摘自丨广东省安全生产监督管理局官网

昨天广东省安全生产监督管理局官网发布了《广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌重大事故调查报告》，广东省政府调查组认定，这是一起责任事故。

事故的直接原因

调查组查明，事故的直接原因：一是事故发生段存在深厚富水粉砂层且临近强透水的中粗砂层，地下水具有承压性，盾构机穿越该地段时发生透水涌砂涌泥坍塌的风险高；二是盾尾密封装置在使用过程密封性能下降，盾尾密封被外部水土压力击穿，产生透水涌砂通道；三是涌泥涌砂严重情况下在隧道内继续进行抢险作业，撤离不及时；四是隧道结构破坏后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狭窄空间范围内形成强烈泥砂流和气浪向洞口方向冲击，导致部分人员逃生失败，造成了人员伤亡的严重后果。

广东“2·7”透水坍塌重大事故经过

2月7日晚上8时40分左右，位于禅城南庄的佛山地铁2号线绿岛湖至湖涌盾构区间工地地面出现坍塌。据佛山市政府新闻办公室发布的消息，事发时作业工人尝试堵漏未果，至晚上8时40分左右，现场透水面积扩大，导致隧道管片变形及破损，引发地面季华西路三十多米路段坍塌。

截至2月8日晚7时05分，救援人员先后从佛山地铁2号线工地塌陷处再救出两名被困人员，但经现场诊断均已无生命体征。至此，事故中死亡人数增至10人，另有一人失联。

事故造成的损失

2018年2月7日20时40分许，由中交二航局组织施工的佛山市轨道交通2号线一期工程土建一标段（以下简称“TJ1标段”）湖涌站至绿岛湖站盾构区间右线工地突发透水，引发隧道及路面坍塌，造成11人死亡、1人失踪、8人受伤，直接经济损失约5323.8万元。

救援及调查

事故发生后，党中央、国务院和广东省委、省政府高度重视，中央和省领导等先后作出重要指示批示。受省委、省政府主要负责同志委托，林少春常务副省长带队赶到事故现场指挥、督导事故救援、善后、抢险和事故调查处理等工作。原国家安全监管总局、住房城乡建设部派出工作组及时赶到现场指导。

2月8日，省政府批准成立由省政府副秘书长张爱军任组长，省纪委和省公安厅、省住房城乡建设厅、省交通运输厅、省安全监管局、省法制办、省总工会以及佛山市政府负责同志参加的“2·7”重大事故省政府调查组对事故进行调查。调查组聘请了国内岩土、结构、水文地质、机电、安全工程等方面的9名专家组协助调查。

调查结果及处罚建议

调查组查明，事故的直接原因：

一是事故发生段存在深厚富水粉砂层且临近强透水的中粗砂层，地下水具有承压性，盾构机穿越该地段时发生透水涌砂涌泥坍塌的风险高；

二是盾尾密封装置在使用过程密封性能下降，盾尾密封被外部水土压力击穿，产生透水涌砂通道；

三是涌泥涌砂严重情况下在隧道内继续进行抢险作业，撤离不及时；

四是隧道结构破坏后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狭窄空间范围内形成强烈泥砂流和气浪向洞口方向冲击，导致部分人员逃生失败，造成了人员伤亡的严重后果。

建设单位中交佛投公司将佛山市轨道交通2号线一期工程按照EPC工程总承包模式委托中国交建组织实施，其中TJ1标段由中交二航局组织施工。中交二航局成立项目部全面履行TJ1标段建设任务，下设一分部、二分部和盾构分部，分别由中交二航局三公司、中交二航局南方公司、中交二航局装备分公司组建。事故区间承建单位中交二航局三公司将事故区间在内的4站3区间盾构施工工程发包给中交二航局装备分公司实施，项目部和中交二航局装备分公司共同实施对盾构分部的安全生产管理。调查认定，中交二航局装备分公司、中交二航局三公司盾构施工安全风险管控不足，应急处置不当，未及时撤出作业人员，未采取有效的技术和管理措施及时消除盾尾密封性能下降等事故隐患，对事故发生负有责任。中交二航局安全生产责任制落实不力，对中交二航局装备分公司和中交二航局三公司安全生产违法违规行为失察。中交佛投公司对工程项目安全监督管理不力，未采取有效措施督促施工单位整改重大风险隐患问题。广州轨道监理公司安全生产监理责任落实不到位，未跟进重大风险隐患问题整改落实情况。佛山铁投公司未按要求向佛山市政府报告监督情况。郑州华禹劳务公司未对派遣到事故区间的劳务工进行安全生产教育和培训。

调查认定，佛山市、禅城区政府落实安全生产责任制不到位，对安全生产属地管理和行业主管部门履行安全生产责任不到位等问题失察；佛山市交通运输局对城市轨道交通工程项目安全监管不力，未严格按法定条件实施行政许可，对轨道交通建设工程事故隐患治理督促不力、执法不严；佛山市国土和规划局（轨道办）对城市轨道交通工程项目行政许可审批不严、综合协调督促不力；佛山市禅城区轨道办对城市轨道交通工程项目属地安全监管不严；佛山市公安消防局未严格履行有关法定职责；佛山市禅城区人力资源和社会保障局对用人单位日常巡视检查不力；佛山市安全生产监督管理局履职不到位、工作存在不足。

调查组对33名责任人员提出了处理意见。其中，免予追究责任1人（已在事故中死亡）；公安机关已对2名企业人员立案侦查并采取强制措施；建议对16名央企相关人员、2名地方企业相关人员以及11名地方政府及其相关职能部门的公职人员相应的党纪政务处分和问责处理；另案处理1人。调查组还建议责成中国交建向国务院国资委作出深刻检查；责成佛山市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查；由佛山市政府责令佛山市交通运输局、国土和规划局（市轨道办）对未严格按法定条件作出的行政许可决定予以改正；由安全监管部门依法对中交二航局装备分公司、中交二航局三公司及其主要负责人实施行政处罚，由佛山市交通行政主管部门依法对华禹劳务公司、广州轨道监理公司违法行为作出处理。

教训及整改建议

事故暴露出6个方面的教训：

一是参建各方没有牢固树立安全发展理念，真正把安全放在首位；

二是参建各方对复杂地质条件下的地铁盾构施工安全风险意识淡薄、措施不力；

三是风险处置不科学，现场指挥不当；

四是项目部对盾构分部安全管理体制不顺，统一管理流于形式；

五是城市轨道交通盾构施工技术标准、规程和管理规定滞后；

六是职能部门安全监管缺乏行业针对性。

针对上述问题，调查组提出了5个方面的事故防范措施建议：

一是加强复杂地质条件下盾构施工安全风险防范，有效防范遏制重特大安全事故；

二是加强盾构施工过程中关键指标的监测监控，有效提高重大险情的应急救援能力；

三是加强轨道交通工程建设管理，提高风险管控能力；

四是全面落实中央驻粤建筑企业安全生产主体责任，自觉接受属地政府部门安全监管；

五是切实履行轨道交通工程建设安全监管职责，严查严处工程建设领域各类非法违法行为。

事故调查报告全文

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