2020年5月18日，广州市应急管理局发布了事故调查报告。调查认定，“12·1”坍塌事故是一起地下施工遭遇复杂地质条件引发的较大责任事故。施工单位，在井下塌陷的情况下未能考虑地上的风险并采取封堵措施，是造成地面人员遇难的直接原因，对事故发生负有重要责任。

1、施工单位安全生产主体责任不落实。

• 任命的项目经理兼职其他业务，未在项目现场履行责任；

• 项目部对暗挖法施工安全风险管控不足，在地质情况不明的条件下，未按照施工设计图要求组织落实全面地质详勘，未坚持使用超前地质勘探；

• 未按规定对劳务派遣人员的安全管理工作统一协调、管理，未对劳务人员进行安全生产教育和培训；

• 在施工过程中，曾经出现过两次异常渗水掉块，但是都没有引起项目部的足够重视，未及时调整施工方案，未采取有效措施及时深入排查事故苗头，有效预防事故的发生。

2、施工单位未采取有效的技术和管理措施及时消除事故隐患，在横通道施工工程中，喷浆机曾经1天内2次出现故障，没有及时安排备用设备，以至于拱顶和掌子面在爆破后未及时完成混凝土喷射作业，未及时形成支护。

3、监理单位：

• 安全管理人员履职不到位，项目总监长期空岗没有任命，仅有一名临时项目总监，且未按《监理细则》要求配置监理员；

• 值班监理员从事发当日上班至事故发生前一直在项目部办公室整理资料，未按规定开展监理工作；

• 监理员未按要求落实危险性较大分部分项工程旁站监理，未及时督促施工单位落实会议决议，增加必要地质探测手段。

4、施工单位缺乏有效的应急联动机制。

• 编制的应急救援预案，对风险辩析不到位，对地下突水、塌方等险情未辩析到可能导致地面塌陷风险，无相应的防地面塌陷处置措施及地下地上联动机制；

• 专项施工方案无稳定可靠地上、地下通讯保障措施。

上述2人对事故的发生负有直接责任。因涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。建议待司法机关依法作出处理后，由涉事企业和行业主管部门按照管理权限及时给予相应的处理。

施工单位，在井下塌陷的情况下未能考虑地上的风险并采取封堵措施，是造成地面人员遇难的直接原因。对事故发生负有重要责任，给予行政处罚，并纳入安全生产领域联合惩戒名单。

施工单位总经理，给予行政处罚。

监理单位，给予行政处罚，并纳入安全生产领域联合惩戒名单。

监理单位法定代表人兼总经理，给予行政处罚。

9名企业相关人员及5名监管部门人员，建议给予党纪政务处分和问责处置惩罚。

暗挖法施工遭遇特殊地质环境等因素叠加，引发拱顶透水坍塌。

据了解，广州地铁十一号线沙河站位于先烈东路与广州大道北交叉路口，呈东西走向，采用全暗挖洞桩法施工，站厅和附属结构采用明挖法施工。

沙河站施工单位采用暗挖法进行横通道施工，分三个台级分级进行。正在进行的第一级台阶施工进展到第50米（总长50.606米）。

2019年11月30日17时46分，沙河站项目部组织了事发前的最后一次爆破，爆破前施工进尺到约49.6米，本次爆破进尺约1米，爆后检查无异常，在作业台上未检查到哑炮和残留物，然后喷浆、修路转运渣土、初喷、支拱架等都按工序施工。

事故调查报告显示，经专家组对爆破施工合同、专项方案、爆破施工记录、爆破监测记录审核后，认为爆破施工符合专项方案设计要求，爆破作业振动实测值小于被保护构筑物允许的最大爆破振动数值。

12月1日9时15分左右，正在进行初支喷混凝土时，施工人员发现靠近掌子面拱顶突然出现涌水并有增大趋势。

事发时横通道内共有5人，随后项目领班员黄某立即设法上报事发情况，在9时18分向工区副经理电话报告了掌子面涌水情况，随后人员开始全部撤离。

9时24分57秒，小掌子面里头瞬间一片黑暗，水不断涌向井口处。

9时26分见一名工人寻找出口，9时29分起脚手架开始坍塌。

9时27分，黄某安排值班电工切断1#竖井作业区内电源。

9时28分，广州大道北与禺东西路交叉口突发地陷，途经该路段的1辆清污车和1部电动自行车随地面塌陷掉入地下，造成3人失踪。

在初次塌陷后的4小时内，塌陷处又多次向外坍塌，塌陷范围由最初的约20平方米，扩展到直径约27米，面积约570平方米。

事故调查报告称，由于井下带班员按照应急预案有序带领5名作业人员安全撤离，未造成井下人员伤亡。但项目部风险意识不强，未及时对坍塌上方路面进行围蔽，造成行经的3人伤亡，企业前期应急处置不合格。

报告全文如下：