(一)直接原因

1.事故架桥机左前支腿钢筒支撑销轴安装不当，在架桥机运行中逐渐退出脱落，导致架桥机在负重状态下突然失稳倾覆解体。

2.事故架桥机购置于2011年5月，事故发生时已使用8年之久，未按《架桥机安全规程》(GB-26469-2011)规定进行安全评估，金属结构件锈蚀、磨损严重，有多处改动、焊接加固、维修痕迹，多处安装不符合规范要求，部分金属结构有陈旧性断裂，架桥机整体安全性能较差，已不具备基本的安全技术条件。

(二)间接原因

1.资料造假，违规安装、使用特种设备：

(1)张坤2011年5月购买河南省路远建筑设备有限公司QJLY30-120型架桥机，随机资料丢失后，通过民权中泉路桥设备有限公司内部人员获取“民权中泉路桥设备有限公司”《架桥机合格证》(2018年2月)、《特种设备制造许可证》、《特种设备安装改造修理许可证》、《WJQ120-30A3型架桥机产品安装使用说明书》和图纸，加盖伪造的“民权中泉路桥设备有限公司”印章，以旧充新，以假充真，承揽桥梁架设工程活动，并非法从事特种设备安装。

(2)中北公司SG-3标项目部编制的《汉江2号桥架梁施工方案》，未对汉江2号大桥架梁使用的架桥机安全技术条件、安装单位、安装人员和操作人员资格提出明确要求；未严格审查张坤施工队及其架桥机的合规性，违规将架梁工程项目分包给张坤；利用张坤提供的假资料，办理《特种设备安装改造维修告知书》；组织张坤招聘的杨玉建等不具备特种设备安装资格的人员以“民权中泉路桥设备有限公司”的名义非法安装架桥机；使用张坤提供的虚假的“民权中泉路桥设备有限公司”空白安装文书编造安装资料申请监督检验，骗取合格结论；未办理架桥机使用登记即投入使用；默许杨玉建等人无证上岗，操作特种设备从事架梁作业。

(3)银河公司施工资质与其承担的建设工程施工项目不符；制定的《汉江2号大桥上跨阳安铁路工程(K89+735)架梁专项施工方案》未对架桥机安全技术条件和操作人员资格等要素提出明确要求，违反中国铁路西安局集团有限公司对《架梁专项施工方案》的审查意见中对架桥机型号要求等规定，违规使用张坤施工队的架桥机和无证作业人员；

2.违规监检，结论失实：

质检中心未遵守《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》(TSG7016-2016)规定对架桥机安装过程进行监督检验：未对资料和实物审查确认，未发现该架桥机资料造假、资料与实物不符的重大问题；未发现中北公司SG-3标项目部和张坤冒用“民权中泉路桥设备有限公司”特种设备安装资质组织不具备安装作业资格的人员安装架桥机的违法行为；未对架桥机安装主要环节(如空载试验、额定荷载试验、静荷载试验、动荷载试验和过孔试验等)进行现场监督，未发现架桥机左前支腿支撑销轴安装不当，主要受力构件存在私自改装维修的重大隐患；违规出具《特种设备检验工作意见通知书》，检验结论严重失实。

3.现场管理混乱：汉江2号大桥2、3、4跨架梁施工位置特殊、环境复杂，参与各方对其安全风险缺乏足够的认识，没有建立统一的组织指挥机构，没有制定统一的管控措施和应急预案，各自为政，致使大量与作业无关人员贸然进入架梁作业危险区域，导致事故后果扩大。

4.建设项目参建单位安全生产主体责任不落实：

(1)中北公司SG-3标项目部总工程师闫某东、项目经理黄某军先后因事长期离开工地，不到岗履职，中北公司未及时对项目部主要组成人员进行调整，安全生产主体责任缺失；中北公司对SG-3标项目部违规分包行为失察。

(2)银河公司没有同中北公司签订安全生产管理协议，未落实双方安全生产管理责任。

(3)张某承揽汉江2号大桥架梁施工，未坚守现场履行施工管理职责。

(4)豫路公司JL-5驻地监理办对中北公司SG-3标项目部总工程师闫某东、项目经理黄某军长期离开工地不到岗履职的问题未及时制止和纠正；未严格审查汉江2号大桥架梁使用的架桥机安全技术条件、安装单位、安装人员和操作人员资格，批准中北公司SG-3标项目部编制的《汉江2号桥架梁施工方案》。

(5)西安利天公司国道108汉中至勉县公路扩建工程汉江2号大桥上跨阳安铁路工程监理站未严格审查汉江2号大桥2、3、4跨架梁施工使用的架桥机安全技术条件和操作人员资格，批准银河公司编制的《汉江2号大桥上跨阳安铁路工程(K89+735)架梁专项施工方案》；对银河公司违反中国铁路西安局集团有限公司对《架梁专项施工方案》审查意见的违规行为未及时发现并予以纠正；对银河公司与中北公司协调配合缺失，现场安全管理混乱的隐患失察。

(6)国道108勉县段一级公路改扩建工程项目管理处对参建单位协调不够，监督不力，对各方违法违规行为失察失管。

5.安全监管不到位：

(1)勉县市场监督管理局未认真履行特种设备安全监察职责，对事故架桥机安装、是否按规定监督检验和使用情况监督不到位。

(2)勉县交通运输局未认真履行行业安全生产监管职责，对道路交通建设工程项目安全生产监管工作不到位。

(3)市交通质监站未认真履行建设工程安全生产监督职责，对施工安全监督检查工作不到位。

6.汉中市市场监督管理局对市质检中心违规监督检验失察失管。

7.中共勉县县委、县人民政府未认真落实“党政同责”“一岗双责”原则，对重点项目建设安全生产工作领导不力。

通过对事故原因的分析，事故调查组认定：该事故是一起严重违反《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》的较大生产安全责任事故。

(一)责任单位(11个)

1.中北公司：中北公司安全生产主体责任不落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第三条、第四条之规定；中北公司SG-3标项目部编制的《汉江2号桥架梁施工方案》未对汉江2号大桥架梁使用的架桥机安全技术条件、安装单位、安装人员和操作人员资格提出明确要求，未严格审查张坤施工队及其架桥机的合规性，违规将架梁工程项目分包给张坤，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定；利用张坤提供的假资料，办理《特种设备安装改造维修告知书》；组织张坤招聘的杨玉建等不具备特种设备安装资格的人员以“民权中泉路桥设备有限公司”的名义非法安装架桥机；使用张坤提供的虚假的“民权中泉路桥设备有限公司”空白安装文书编造安装资料申请监督检验，欺骗检测检验机构；未办理架桥机使用登记违规投入使用；默许杨玉建等人无证上岗，违规操作特种设备从事架梁作业，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条、第二十一条、第三十三条、《特种设备安全监察条例》第十四条、第十五条、第十七条、二十四条、二十五条、第二十六条、第三十九条之规定；未与银河公司签订安全生产管理协议，未落实双方安全生产管理责任，未对架梁作业危险区域进行严格警戒和有效管控，大量无关人员违规进入架梁作业危险区域，导致事故后果扩大，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条之规定，应对事故负主要责任。建议建设行政主管部门依法暂扣中北公司《安全生产许可证》并责令其停业整顿90日；建议由汉中市应急管理局依法对中北公司给予罚款的行政处罚；建议纳入《陕西省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”》管理。

2.银河公司：是汉江2号大桥2、3、4跨混凝土箱梁架设施工的实际组织、指挥者，制定的《汉江2号大桥上跨阳安铁路工程(K89+735)架梁专项施工方案》未对架桥机安全技术条件和操作人员资格等要素提出明确要求，违反中国铁路西安局集团有限公司对《架梁专项施工方案》的审查意见中对架桥机型号的规定，违规使用张坤施工队的架桥机和无证作业人员，违反《特种设备安全监察条例》第二十三条、第二十四条、第三十九条之规定；银河公司没有同中北公司签订安全生产管理协议，未落实双方安全生产管理责任，双方均未对架梁作业危险区域进行严格警戒和有效管控，大量无关人员违规进入架梁作业危险区域，导致事故后果扩大，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条之规定，应对事故负主要责任。建议建设行政主管部门依法暂扣其《安全生产许可证》并责令其停业整顿120日；建议由汉中市应急管理局依法对银河公司给予罚款的行政处罚；建议纳入《陕西省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”》管理。

3.豫路公司：JL-5驻地监理办对中北公司SG-3标项目部主要成员长期离开工地不到岗履职的问题未及时制止和纠正；未严格审查汉江2号大桥架梁使用的架桥机安全技术条件、安装单位、安装人员和操作人员资格，违规批准中北公司SG-3标项目部编制的《汉江2号桥架梁施工方案》，未尽监督职责，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《特种设备安全监察条例》第二十三条、第二十四条、第三十九条之规定，应对事故负监督责任。建议建设行政主管部门责令其停业整顿90日；建议纳入《陕西省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”》管理。

4.西安利天公司：国道108汉中至勉县公路扩建工程汉江2号大桥上跨阳安铁路工程监理站未严格审查汉江2号大桥2、3、4跨架梁施工使用的架桥机安全技术条件和操作人员资格，违规批准银河公司编制的《汉江2号大桥上跨阳安铁路工程(K89+735)架梁专项施工方案》；对银河公司违反中国铁路西安局集团有限公司对《架梁专项施工方案》审查意见的错误行为未及时发现并予以纠正；对银河公司与中北公司协调配合缺失，现场管理混乱的隐患失察，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《特种设备安全监察条例》第二十三条、第二十四条、第三十九条之规定，应对事故负主要监督责任。建议建设行政主管部门责令其上级公司郑州中原铁道建设工程监理有限公司停业整顿120日；建议纳入《陕西省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”》管理。

5.市质检中心：检测检验质量管理体系不健全，未遵守《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》(TSG7016-2016)规定对架桥机安装过程进行监督检验：检验人员未对资料和实物审查确认，未发现该架桥机资料造假、资料与实物不符的重大问题；未发现中北公司SG-3标项目部和张坤冒用“民权中泉路桥设备有限公司”特种设备安装资质组织不具备安装作业资格的人员安装架桥机的违法行为；未对架桥机安装主要环节(如空载试验、额定荷载试验、静荷载试验、动荷载试验和过孔试验等)进行现场监督，未发现架桥机左前支腿支撑销轴安装不当、主要受力构件存在私自改造、维修的重大隐患；违规出具结论严重失实的《特种设备检验工作意见通知书》，致使事故架桥机存在的重大事故隐患未能及时暴露，误导监管部门和相关单位的工作，造成严重后果，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第五十二条、第五十三条、《特种设备安全监察条例》第四十四条、第四十五条、第四十七条之规定，应对事故负主要监督责任。建议汉中市监察委员会对市质检中心进行专项监察，对其领导班子进行问责；建议责成市市场监管局对其进行全面整顿，并在2019年度综合考核中实施一票否决。

6.国道108勉县段一级公路改扩建工程项目管理处对参建单位协调不够，监督不力，对各方违法违规行为失察失管，违反《建设工程安全生产管理条例》第四条之规定，应对事故负管理责任。建议勉县监察委员会对其进行问责；建议责成其向勉县人民政府写出书面检讨。

7.勉县市场监管局：未正确履行特种设备安全监察职责，对事故架桥机安装、监督检验和使用情况监督检查工作不到位，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第五十七条、《特种设备安全监察条例》第五十三条之规定，应对事故负监管责任。建议勉县监察委员会对其领导班子进行问责；建议责成其向勉县人民政府写出书面检讨。

8.勉县交通运输局：未认真履行行业安全生产监管职责，对建设工程项目安全生产监管工作不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第九条之规定，应对事故负监管责任。建议勉县监察委员会对其领导班子进行集体诫勉谈话；建议责成其向勉县人民政府写出书面检讨。

9.市交通质监站：市交通质监站未认真履行建设工程安全生产监督职责，对施工安全监督检查工作不到位，违反《陕西省交通建设工程安全生产监督实施意见》相关规定，应对事故负一定监管责任。建议责成市交通局对其领导班子进行警示提醒、批评教育。

10.汉中市市场监督管理局：在办理告知后，将告知单抄送市质检中心，并通知勉县市场监管局依据有关法规对该架桥机进行监管，但对市质检中心违规监督检验有失察失管之处，应对事故负一定监管责任，建议责成其向汉中市人民政府写出深刻书面检讨。

11.中共勉县县委、县人民政府：未认真落实“党政同责”“一岗双责”规定，对重点项目建设安全生产工作领导不力，应对事故负领导责任。建议责成中共勉县县委、县人民政府分别向中共汉中市委、汉中市人民政府写出深刻书面检讨。

(二)责任人(34人)

1.建议追究刑事责任的责任人7人(其中2人死亡免于追究)

(1)张某，男，31岁，河南民权县人，事故架桥机所有权人。该架桥机购置于2011年5月，事故发生时已使用8年之久，未按《架桥机安全规程》(GB-26469-2011)规定进行安全评估，私自改造主要受力构件，安全技术档案缺失，冒用其他架桥机生产单位的随机资料，利用已不能满足基本安全技术条件的特种设备承揽工程施工项目；冒用其他架桥机安装单位资质、格式文书，非法组织特种设备安装；承揽汉江2号大桥架梁施工任务，不坚守现场履行施工管理职责，安排不具备特种设备操作资格的人员从事特种作业，造成严重后果，对事故负主要责任。建议移送司法机关追究刑事责任(已被勉县公安局采取刑事强制措施)。

(2)杨某建，男，55岁，河南民权县人，事故架桥机操作手。非法从事特种设备安装和操作，造成严重后果，对事故负直接责任。建议移送司法机关追究刑事责任(已被勉县公安局采取刑事强制措施)。

(3)支某睿，男，32岁，陕西西安未央区人，中北公司SG-3标项目部副经理，在原项目经理黄拥军于2018年底离开项目部后主持项目部工作。在将汉江2号大桥混凝土箱梁架设任务分包给张坤时，未严格遵守《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备安全监察条例》的规定认真审查架桥机安全技术条件，使用张坤提供的虚假架桥机随机资料办理架桥机安装告知书；组织张坤安排的不具备特种设备安装资格的人员安装架桥机，利用张坤提供的虚假架桥机安装文件组织编造事故架桥机安装资料申请监督检验，骗取检验结论；未与银河公司项目部签订安全生产管理协议，未落实双方安全生产管理责任；默许张坤安排的不具备特种设备操作资格的人员操作架桥机，造成严重后果，对事故负主要领导责任。建议移送司法机关追究刑事责任，建议由住建部门纳入建筑施工领域安全生产不良信用记录和诚信“黑名单”管理。

(4)姚某，男，30岁，银河公司国道108汉中至勉县公路扩建工程汉江2号大桥上跨阳安铁路工程管理服务项目部项目经理，是汉江2号大桥2、3、4跨混凝土箱梁架设施工的实际组织、指挥者，编制的《汉江2号大桥上跨阳安铁路工程(K89+735)架梁专项施工方案》未对架桥机安全技术条件和操作人员资格等要素提出明确要求；违反中国铁路西安局集团有限公司对《架梁专项施工方案》的审查意见中对架桥机型号的规定，违规使用张坤施工队的架桥机和无证作业人员；未与中北公司SG-3标项目部签订安全生产管理协议，未落实双方安全生产管理责任；未对架梁作业危险区域进行严格警戒和管控，大量无关人员违规进入架梁作业危险区域，导致事故后果扩大；身为施工现场主要负责人，忽视自身安全，贸然进入危险作业区域，导致自身身亡，对事故负主要责任。本应移送司法机关追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。

(5)崔某贤，男，55岁，银河公司法定代表人，违规承揽工程施工服务项目；拍板决定使用中北公司引入的张坤施工队及其架桥机；身为施工单位主要负责人，忽视自身安全，贸然进入危险作业区域，导致自身身亡，对事故负主要领导责任。本应移送司法机关追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。

(6)王某彬，男，41岁，市质检中心起重机械检验室起重机械专业检验师(劳务派遣员工)。未严格遵守《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》(TSG7016-2016)规定对架桥机进行监督检验，未对资料和实物进行审查确认，未发现该架桥机资料造假、资料与实物不符的重大问题；未发现中北公司SG-3标项目部和张坤冒用“民权中泉路桥设备有限公司”特种设备安装资质组织不具备安装作业资格的人员安装架桥机的违法行为；未对架桥机安装主要环节(如空载试验、额定荷载试验、静荷载试验、动荷载试验和过孔试验等)进行现场监督，未发现架桥机左前支腿支撑销轴安装不当，主要受力构件存在私自改装焊接的重大隐患；指使他人出具《特种设备检验工作意见通知书(1)》，检验结论严重失实，造成严重后果，对事故负重要责任。建议主管部门依法吊销其起重机械检测检验资格，建议由汉中市监察委员会立案查处，追究刑事责任。

(7)朱某，男，30岁，市质检中心起重机械检验室起重机械检验员(劳务派遣员工)。未严格遵守《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》(TSG7016-2016)规定参与对架桥机进行监督检验，受他人指使制作结论严重失实的《特种设备检验工作意见通知书》，造成严重后果，对事故负重要责任。建议主管部门依法吊销其起重机械检测检验资格，建议由汉中市监察委员会立案查处，追究刑事责任。

银河公司(2人)

(16)张某，男，35 岁，中共党员，银河公司副经理，建议中共陕西西铁工程建筑有限公司委员会对其给予党纪处分；建议陕西西铁工程建筑有限公司撤销其银河公司副经理职务。

(17)刘某，女，44 岁，银河公司副经理，分管公司安全技术部，未正确履行职责，建议陕西西铁工程建筑有限公司按照公司管理制度给予处理。

豫路公司(2人)

(18)王某霞，女，38 岁，豫路公司国道 108 勉县段(新街子六一村至武侯镇水磨湾)一级公路改扩建工程 JL-5 合同段总监理工程师。鉴于其已在事故中死亡，免于追究。

(19)葛某立，男，43 岁，豫路公司法定代表人、总经理，对事故负有一定责任，建议责成市交通质监站对其进行谈话训诫。

西安利天公司(3人)

(20)路某安，男，67 岁，西安利天公司国道 108 汉中至勉县公路扩建工程汉江 2 号大桥上跨阳安铁路工程监理站驻地监理员。建议西安利天公司对其予以解聘。

(21)李某珠，男，66 岁，中共党员，西安利天公司国道 108汉中至勉县公路扩建工程汉江 2 号大桥上跨阳安铁路工程监理站总监理工程师。建议中共陕西西铁工程建筑有限公司委员会对其给予党纪处分；建议西安利天公司对其予以解聘。

(22)石某放，女，62 岁，中共党员，西安利天公司总经理，安排他人挂名西安利天公司国道 108 汉中至勉县公路扩建工程汉江 2 号大桥上跨阳安铁路工程监理站监理工程师，实际从未到岗工作，涉嫌弄虚作假，对事故负一定领导责任。建议中共西安铁路局集团有限公司离退休管理部党工委对其给予党纪处分，建议郑州中原铁道建设工程监理有限公司解除其西安利天公司总经理职务。

市质检中心(4人)

(23)唐某某，女，53 岁，市质检中心总工程师，分管市质检中心质量管理体系。对市质检中心质量管理体系建设领导不力，工作不到位，对事故负一定责任。建议中共汉中市纪委监委驻市市场监管局纪检监察组对其进行诫勉谈话。

(24)李鑫，男，38 岁，中共党员，市质检中心起重机械检验室主任。受理事故架桥机监督检验任务后人员安排失当，对现场监督检验工作管理不到位，对监督检验人员违规出具结论失实的《特种设备检验工作意见通知书》行为失察失管，对事故负重要责任。建议汉中市监察委员会立案查处。

(25)张某智，男，51 岁，中共党员，市质检中心副主任，分管起重机械检验室。对分管工作出现重大违规行为失察失管。建议汉中市监察委员会立案查处。

(26)张某彬，男，53 岁，中共党员，市质检中心主任，主持市质检中心全面工作。对市质检中心质量管理体系不健全，特种设备监督检验出现重大违法违规行为，出具失实检验结论负有重要责任。建议汉中市监察委员会立案查处。

勉县市场监督管理局(3人)

(27)陈某，男，48 岁，中共党员，勉县市场监督管理局特种设备安全监察股负责人。对事故架桥机现场监督检查时未审查安装单位资质和安装人员资格，对事故架桥机未经监督检验已安装完成、未经登记就投入使用的违规行为失察失管，对事故负重要监管责任。建议勉县监察委员会立案查处。

(28)朱某静，男，50 岁，中共党员，勉县市场监督管理局副局长(2019 年 8 月离任)，分管特种设备安全监察股。对特种设备安全监察工作领导不力，对分管股室工作疏漏失察，对事故负一定领导责任。建议勉县监察委员会立案查处。

(29)何某明，男，52 岁，中共党员，勉县市场监督管理局局长(2019 年 11 月离任)，主持勉县市场监督管理局全面工作，对特种设备安全监管工作重视不够，领导不力，对事故负领导责任。建议勉县监察委员会对其进行诫勉谈话，建议责成其向勉县人民政府写出书面检讨。

国道 108 勉县段一级公路改扩建工程项目管理处(1人)

(30)曾某军，男，51 岁，中共党员，勉县交通运输局原副局长，主持国道 108 勉县段一级公路改扩建项目管理处日常工作。作为项目建设单位重要负责人，对项目参建单位重大违法违规行为失察失管，对事故负重要领导责任。建议勉县监察委员会立案查处。

勉县交通运输局(1人)

(31)陈某勤，男，50 岁，中共党员，勉县交通运输局局长，国道 108 勉县段一级公路改扩建项目管理处主任。对行业安全生产工作监管不到位，对重点项目建设安全管理掌控不力，对项目管理处工作监管不到位，应对事故负领导责任。建议勉县监察委员会对其进行诫勉谈话，建议责成其向勉县人民政府写出书面检讨。

市交通质监站(2人)

(32)许某晖，男，53 岁，中共党员，市交通质监站国道 108汉中至勉县(新街子六一村至武侯镇水磨湾)一级公路改建工程项目监督负责人。对建设工程项目安全生产工作监督检查不到位，对事故负一定监管责任。建议责成其向市交通质监站写出书面检讨。

(33)杜某安，男，53 岁，市交通质监站站长。对项目监督组日常工作监督管理不到位，对事故负一定领导责任。建议责成其向市交通运输局写出书面检讨。

勉县人民政府(1人)

(34)田某敏，女，42 岁，中共党员，中共勉县县委常委、勉县人民政府副县长，分管道路交通工作，对道路交通建设工程项目安全生产工作领导不力，发生较大安全生产事故，建议责成其向勉县人民政府写出深刻书面检讨。