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事故的直接原因是现场安全管理员违章指挥、违规操作、冒险作业，无证操作，进行回转、变幅、起升操作，造成塔机上部结构失稳，导致塔机倾翻。
调查报告显示，塔式起重机安装单位、工程监理单位、工程施工单位（施工总承包）、工程劳务派遣单位未履行安全生产主体责任，被问责。而工程建设单位依法履行了安全生产主体责任，未被处罚。
和华润打过交道的应该了解，其对于安全管理确实十分重视，尤其是企业流程制度上，面无巨细。内业资料也做的十分规范齐全，这也是这一次免责的主要原因。本次事故连当地质监站、环保局、管委会都进行了行政问责，作为建设方的华润却挑不出半点儿毛病，着实是建设方免责教科书案例。
（四）相关参建单位履行安全生产主体责任情况
1.苏源公司：塔式起重机安装单位，具备安装顶升相应资质。2021年12月8日苏源公司安全管理员彭志春违章指挥，无证操作4#塔机，苏源公司安拆工韩新国违规作业，无证操作5#塔机。
2.土木监理公司：工程监理单位，2021年12月8日该公司安排监理人员芦恺对城市综合体C地块4#塔机顶升作业进行旁站监督，当日11时30分左右，4#塔机顶升作业人员还在作业，芦恺在未与顶升作业人员确认和现场核实的情况下便离开施工现场，未落实全过程旁站。
3.华建公司：工程施工单位（施工总承包），2021年12月8日4#塔机顶升作业现场未按规定设置警戒区域和明显的警示标识；在向区质监站报告事故后，未按规定向属地应急部门报告事故情况。
4.安信劳务公司：工程劳务派遣单位，2021年12月8日，在4#塔机进行顶升作业的劳务人员龙兴春、万程、王建红，没有按照相关规定拒绝服从违章指挥，及时制止和上报彭志春违规操作、冒险作业的情况。
5.润置公司：工程建设单位，该公司在工程开工前，依法申请领取了《建设工程规划许可书》《建设工程施工许可书》，将建筑工程发包给了具备相应建筑施工资质和安全生产条件的华建公司。双方签订了安全生产协议，因承包人原因所产生的生产安全事故，由承包人负责。
该公司成立了城市综合体项目部，配备了项目总经理、项目经理、机电经理、土建经理等负责对本项目开发进行统筹管理，配备了1名持有注册安全工程师资格证的专职安全生产监督人员，机构设置和人员配备符合要求。项目部、施工总包单位、监理单位成立的三方安全工作协调小组，负责对项目进行统一协调、管理。2021年2月至11月共召开了10次协调会议，3月至11月共开展了9次月度安全检查，并开展了大型机械设备专项排查治理。该公司安措费支付符合法定要求，组织施工总包单位编制了《生产安全事故综合应急预案》，并督促开展了7次应急救援演练和消防应急演练。该公司依法履行了安全生产主体责任。
（五）事故当日天气情况
12月8日：多云，偏北风2至3级，最低气温8摄氏度，最高气温17摄氏度。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2021年12月4日，苏源公司安全员彭志春接到城市综合体C地块项目华建公司安全员刘兴超通知，要求12月8日对该项目C1号楼4#塔机安装第5道附墙及顶升作业。接到任务后彭志春对该项目作业进行了人员安排及材料组织。用于本次安装的5节标准节、1套附着框、3根附着杆等已于2021年11月29日运达该项目。
12月8日事故发生当天7点30分左右，安信劳务公司龙兴春、汪建红、万程、李云忠4名劳务人员到达施工现场。7点40分左右，苏源公司副总经理、安装作业项目负责人冯学全，华建公司安全员刘兴超对4名劳务人员进行了安全技术交底，交底完成后，四人便进入C1号楼开始作业。7点50分左右，彭志春和苏源公司的另一名安拆工韩新国到达施工现场，刘兴超又对彭志春、韩新国进行了安全技术交底。上午9点钟左右，冯学全在工地大门外遇到浦国宝后，告诉浦国宝4#塔机升5节，做1道附墙，并说自己临时有事，然后离开了作业现场。上午10点半左右完成第24层部位第5道附着安装，自检后，进行下步顶升工作。
塔机顺利完成顶升第一节标准节(塔身第33节距地面约89.6米)后，准备进行第二节顶升。当塔机套架及其上部结构被顶起约0.5米左右后(此时塔身与回转下支座脱离连接)，顶升油缸无法继续顶升增高，经安拆人员初步判断认为油泵电机故障。彭志春确认故障原因后，认为油泵电机损坏，需要更换。为尽快消除故障完成顶升作业，彭志春决定借用本项目相邻5#塔机同型号的油泵替用，以便继续作业。
11时30分左右，彭志春安排安信劳务公司的塔机司机李三木茸和安拆工李云忠先下塔机去吃饭，他和另外两名安拆工龙兴春、汪建红留在塔机上待命。同时要求在地面作业的韩新国配合从塔机上下去的万程去5#塔机拆油泵用于替换。彭志春在4#塔机驾驶室操作塔机，让安信劳务公司的信号司索工严三英在地面待命。韩新国、万程两人将5#塔机套架平台上的油泵卸下后，由韩新国操作5#塔机将其吊运至C2#楼主楼26层楼面，C1#楼4#塔机在回转支座未与标准节塔身有效连接，腾空约0.5米高情况下，彭志春操作塔机回转起重臂至东侧，将吊钩上配平用标准节放到C2#楼主楼26层楼面后，起吊用于替代用的油泵，吊钩吊运油泵起升至起重臂下约2.3米左右后，回收小车准备将油泵落放至4#塔机套架上替代损坏的油泵作业，当小车收回到距离塔身约15米处，此时塔机起重臂指向东面、平衡臂指向西面，与正常加节方向完全相反。由于塔机起重臂与平衡臂的力矩平衡被破坏，塔机上部结构失衡发生翻转，平衡臂下落，起重臂上扬逆时针旋转约180°后，套架及塔机上部结构坠落地面。事故发生时，安拆人员龙兴春、汪建红察觉到异常，两人及时躲入塔身标准节内躲过危险，并通过爬梯向下攀爬，从第四道附着人员通道进入建筑物，自行下到地面。汪建红在下塔过程中不慎摔伤手臂。塔机起重臂在坠落至地面时，将司索工严三英和C1#楼施工升降机司机张利群砸死。彭志春在驾驶室内随塔机上部结构坠落地面死亡。
（二）事故报告情况
事故发生后，12时22分，现场施工人员相继拨打“120”“110”报警求救。
12时36分，项目总包单位华建公司项目经理杨进电话向葛店开发区住房和建设环保局质监站报告事故。
13时19分，葛店开发区住房和建设环保局向区管委会报告事故。
13时22分，葛店开发区安监局电话向市应急局报告事故。
13时24分，葛店开发区质监站向市住建局电话报告事故。
13时53分，市住建局向省住建厅报告事故。
14时00分，葛店开发区管委会向市政府报告事故。
15时00分，市住建局向市政府和市应急局报告事故。
15时31分，市应急局向省应急厅报告事故详细情况，并按照事故统计报告规定时限通过事故网络直报系统上报事故信息。
（三）应急救援情况
12时45分，“120”急救中心救护车赶到事故现场，经医护人员初步判断后向“120”平台报告事故造成了3死1伤，随即将伤者送至光谷同济医院救治。
13时00分，葛店派出所赶到事故现场，设置警戒线，维护秩序，疏导围观人员。
13时05分，葛店开发区住房和建设环保局、质监站到达事故现场，了解事故情况。
13时08分，葛店开发区管委会工委委员、分管城建工作的副主任陈卫兵到达事故现场，指挥现场救援，并协调殡仪馆到现场处理相关问题。
13时41分,葛店开发区管委会主任高飞到达事故现场，安排应急救援及善后相关工作。
14时57分，葛店开发区消防应急救援大队到达事故现场。
15时00分，副市长姜飞轮率市住建局、市应急局、市市场监管局等部门主要负责人及相关人员赶赴事故现场，要求做好现场救援，严防次生事故发生，做好善后处置，安抚家属情绪。
（四）善后处置及评估情况
事故发生后，在市区两级政府领导下，“120”“110”“119”及相关部门整体联动，全力救援，至12月8日15时30分，现场救援工作结束。至12月10日，相关善后赔付工作结束，3名死者遗体火化，死者亲属情绪稳定，伤者经治疗后恢复健康。
事故应急救援处置工作科学有效、指挥有力、措施得当，未引发次生事故，未发生群体性事件，社会面舆情总体稳定。
（五）伤亡人数认定
本起事故核定伤亡人数为:3人死亡,1人受伤。
三、事故原因及分析
（一）事故直接原因
塔机顶升作业过程中，液压系统(油泵)出现故障，在处置故障过程中，苏源公司现场安全管理员彭志春在塔身与回转下支座未有效连接情况下，违反《QTZ80(TC5613-6)塔式起重机使用说明书》和《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》(JGJ196-2010)等规定，进行回转、变幅、起升操作，造成塔机上部结构失稳，导致塔机倾翻。
（二）相关企业的管理原因
1.苏源公司。危险性较大工程技术管理不到位，现场管理人员专项施工方案交底工作未落实。旁站人员未及时发现和制止液压系统故障处置的错误行为。施工人员未严格执行操作规程，违章指挥、违规操作、冒险作业。
2.土木监理公司。履行监理职责不到位，对塔机顶升作业专项施工方案交底工作的监督不到位。监理旁站不彻底，未及时发现和制止苏源公司作业人员的违章操作行为。危险性较大工程监理实施细则中未包含塔机安装工程。
3.华建公司。履行总承包安全责任不力，塔机顶升作业管理人员的专项施工方案技术交底落实不到位。施工现场安全管理员未全过程进行监督，未落实巡回检查制度，未及时发现和制止苏源公司作业人员的违章操作行为。
4.安信劳务公司。安全生产规章制度不健全，未按规定设置安全管理机构，安全教育培训档案不齐全。
四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）建议免予追究刑事责任的人员
彭志春，苏源公司安全员。违章指挥、违规操作、冒险作业，无证操作塔机，在塔机回转支座未与塔身标准节有效连接的情况下，操作塔机进行回转、变幅、起升操作，破坏了塔机起重臂与平衡臂的力矩平衡，使塔机上部结构失衡发生翻转，套架及塔机上部结构坠落地面，导致事故发生，造成3人死亡、1人受伤。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建筑起重机械安全监督管理规定》的相关规定，对事故负直接责任。因其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。
（二）司法机关立案调查情况
鄂州市公安局葛店开发区公安分局（葛店派出所）已于2022年1月13日对鄂州市葛店经济技术开发区城市综合体项目12·8较大起重伤害事故立案调查。
（三）建议给予党纪政务处分和行政问责的人员
根据《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国公职人员政务处分法》《湖北省安全生产党政同责实施办法》等规定，建议给予以下人员及单位党纪政务处分和行政问责：
1.王澎，葛店开发区建设工程质量监督站工作人员，城市综合体项目监督负责人。落实建筑行业安全生产监督职责不力，日常监督检查执法不严，监管不到位，没有严格执行检查、督查人员不少于两人的规定，执法行为不规范。违反了《湖北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督办法》的相关规定，在监管上对事故负有重要领导责任，根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》相关规定，建议给予政务警告处分。
2.曾小林，中共党员，葛店开发区建设工程质量监督站负责人。对辖区建筑行业安全生产监督不力，对工作人员日常安全监督工作管理不到位；单位内部管理不规范，人员分工不到位；核查、上报事故人员伤亡信息不准确。违反了《湖北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督办法》《安全生产事故报告和调查处理条例》的相关规定，在监管上对事故负有重要领导责任，在事故人员伤亡信息报送上负主要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国公职人员政务处分法》有关规定，建议给予党内警告、政务记过处分。
3.袁杰，中共党员，葛店开发区住房和建设环保局副局长，分管、联系葛店开发区建设工程质量监督站。对分管建筑行业安全生产工作督办不够、履职不到位，在监管上对事故负有主要领导责任，根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》有关规定，建议给予进行诫勉谈话。
4.姜卫斌，中共党员，葛店开发区住房和建设环保局局长，负责辖区建筑施工工程建设全面工作。对建筑施工工程建设安全生产工作督导不到位，对建设工程质量监督站领导不力，在监管上对事故负有重要领导责任，根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》有关规定，建议其向葛店开发区党工委、管委会作出书面检查，并报市住建局、市安委会办公室备案。
5.陈卫兵，中共党员，葛店开发区党工委委员、管委会副主任，负责城市建设、工程管理等工作，分管住房和建设环保局。对辖区建筑行业领域安全生产工作领导不力，对住建部门安全生产工作督导不够，基层监管力量配备不足。在监管上对事故负有重要领导责任，根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》有关规定，建议对其进行批评教育。
6.罗斌，中共党员，市建筑行业劳动安全监察站站长。对葛店开发区建筑起重机械安全生产监督工作业务指导不到位。在工作指导上对事故负有主要领导责任，根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》有关规定，建议其向市住建局作出书面检查。
（四）建议给予行政问责的单位
1.葛店开发区建设工程质量监督站，落实建筑行业安全生产监管职责不到位，执法检查力量不足，执法行为不规范，对建筑施工企业日常督查、检查不深不细，对施工现场特种设备安拆工作巡查检查不到位。责成葛店开发区质监站向葛店开发区住建局作出书面检查。
2.葛店开发区住建环保局，对辖区行业、领域内安全生产工作未认真履行安全监管职责，督促区质监站履行行业安全监管检查工作不力。责成葛店开发区住建局向葛店开发区党工委、管委会作出书面检查，并报市住建局、市安委会办公室备案。
3.葛店开发区管委会，组织领导辖区建筑工程安全生产工作存在薄弱环节，对建筑工程安全生产工作指导、监督不够。责成葛店开发区党工委、管委会向市委、市政府作出书面检查，并报市纪委监委、市安委会办公室备案。
4.市建筑行业劳动安全监察站，建筑工程安全生产工作存在薄弱环节，指导葛店开发区建筑起重机械安全生产工作不力。责成市建筑行业安监站向市住建局作出书面检查。
5.市住建局，指导葛店开发区建筑起重机械安全生产工作不力。责成市住建局向市委、市政府作出书面检查，并报市纪委监委、市安委会办公室备案。
（五）建议给予行政处罚的人员
1.朱来山，苏源公司总经理、安信劳务公司法定代表人，全面负责苏源公司和安信劳务公司的生产经营。履行单位安全生产工作职责不力，危险性较大工程技术管理不到位。未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，对员工安全教育培训不到位。现场安全管理员违反操作规程、违章指挥、冒险作业，技术人员现场监管不力，旁站不到位，未及时发现并制止违章行为；安信劳务公司未按规定设置安全管理机构，安全教育培训档案不齐全。违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故负有主要领导责任。建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其处以上一年年收入百分之六十的罚款。
2.冯学全，苏源公司分管安全副总经理、鄂东片区负责人，全面负责苏源公司安全生产工作。安全生产履职不到位，对苏源公司安全管理部监督管理不力，未督促公司安全部门按照相关规定开展安全教育培训工作；旁站履职不力，未按规定正式交接旁站工作，即离开旁站岗位，造成旁站缺位，违反了《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，对事故负有直接领导责任。建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行行政处罚。
3.魏文丰，土木监理公司法定代表人，负责监理公司全面工作。履行安全生产工作职责不到位，对项目总监和监理人员安全教育不到位，施工现场监理人员工作标准低，旁站不彻底，关键工序和节点监理人员未全过程旁站，监理实施细则缺乏全面性和针对性，危险性较大工程监理实施细则中未包含塔机安装工程，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故负有重要领导责任。建议由市应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其处以上一年年收入百分之六十的罚款。
4.芦恺，土木监理公司安全员、监理工程师。塔机顶升作业专项施工方案交底工作监督不到位，塔机顶升作业旁站不彻底，关键工序和节点未全过程旁站，违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》《建设工程安全生产管理条例》《建设工程监理规范》的相关规定，对事故负主要责任。建议由市应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行行政处罚；责成市住建局依照行业监管的相关规定予以处理；同时建议土木监理公司按照公司内部管理规定予以处理，并报市安委会办公室备案。
5.杨进，华建公司武汉片区负责人，城市综合体C地块项目经理，中共预备党员，负责华建公司武汉片区管理工作及城市综合体C地块项目部全面工作。履行安全生产管理职责不力，安全管控风险意识不强，安全生产组织管理不严，项目部安全管理存在薄弱环节，施工现场停工、交接班、下班前的安全管理薄弱，塔机顶升作业现场未设置警戒区域和明显警示标识，违反了《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《建筑起重机械安全监督管理规定》的相关规定，对事故负有重要领导责任。建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其处以上一年年收入百分之六十的罚款；责成市住建局依照行业监管的相关规定予以处理；同时建议所在党组织取消其预备党员资格，按照公司内部管理规定予以处理，并将处理结果报市安委会办公室备案。
6.刘兴超，华建公司城市综合体C地块安全员，负有大型设备日常管理和施工现场旁站等职责。对安全技术交底的监督不到位；未对施工现场进行全过程旁站，未及时发现和制止违章指挥、冒险作业、违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，对事故负主要责任。建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其进行行政处罚；责成市住建局依照行业监管的相关规定予以处理；同时建议华建公司按照公司内部管理规定予以处理，并将处理结果报市安委会办公室备案。
（六）建议给予行政处罚和行政处理的单位
1.苏源公司。企业技术管理制度不健全，危险性较大工程技术管理不到位；对施工人员安全教育不到位，现场管理人员专项施工方案交底工作未落实，未及时发现和制止违章指挥、冒险作业行为，现场作业人员违反操作规程操作起重机械，违反了《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建筑起重机械安全监督管理规定》的相关规定，对事故负直接责任。建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定依法予以行政处罚；责成市住建局依据行业监管的相关规定依法依规处理。
2.土木监理公司。安全生产工作履职不力，项目部监理人员未严格履行监理职责，对塔机顶升作业专项施工方案交底工作监督不到位，监理旁站不彻底，未及时发现和制止违章违规行为，危险性较大工程监理实施细则中未包含塔机安装工程，违反了《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建筑起重机械安全监督管理规定》《项目监理机构人员配置标准（试行）》的相关规定，对事故负重要领导责任。建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定依法予以行政处罚；责成市住建局依据行业监管的相关规定依法依规处理。
3.华建公司城市综合体C地块项目部。履行施工单位安全责任不到位，塔机顶升作业管理人员的专项施工方案技术交底落实不到位，塔机顶升作业现场未按规定设置警戒区域和明显的警示标识，施工现场安全监督不到位，项目部安全员未全过程管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建筑起重机械安全监督管理规定》的相关规定，对事故负重要领导责任。建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定依法予以行政处罚；责成市住建局依据行业监管的相关规定依法依规处理。
4.安信劳务公司。安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度不健全，未按规定设置安全管理机构，安全教育培训档案不齐全，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定依法予以行政处罚。
（七）其他建议给予追责问责的人员
1.韩新国，苏源公司安拆工。安全意识淡薄，违章作业，无证操作5#塔机，对彭志春的违章指挥、违规操作行为不仅未予拒绝、制止和及时上报，还配合其违规操作、冒险作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》《建筑起重机械安全监督管理规定》的相关规定，对事故负主要责任，建议苏源公司按照公司内部管理规定予以处理，并将处理结果报市安委会办公室备案；责成市住建局依照行业监管的相关规定予以处理。
2.浦国宝，苏源公司现场技术人员，协助彭志春工作。未发挥技术人员旁站作用，未及时发现并制止液压系统故障处置的错误行为，违反了《建设工程安全生产管理条例》《建筑起重机械安全监督管理规定》的相关规定，建议苏源公司按照公司内部管理规定予以处理，并将处理结果报市安委会办公室备案；责成市住建局依照行业监管的相关规定予以处理。
3.顾国华，苏源公司安全管理部经理，负责安全教育培训、技术交底等工作。安全管理职责履行不力，安全教育培训工作不到位，未制定安全教育培训计划，无安全教育培训方案，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议苏源公司按照公司内部管理规定予以处理，并将处理结果报市安委会办公室备案；责成市住建局依照行业监管的相关规定予以处理。
4.雷小林，土木监理公司城市综合体建设C地块项目总监理工程师，负责主持该项目日常监理工作。对监理人员的工作检查不力，对危险性较大工程监理实施细则审批不严，危险性较大工程监理实施细则中未包含塔机安装工程，违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》《建设工程监理规范》的相关规定，建议土木监理公司按照公司内部管理规定予以处理，并将处理结果报市安委会办公室备案；责成市住建局依照行业监管的相关规定予以处理。
5.唐翔，华建公司城市综合体安全部负责人。安全管理职责履行不力，对安全员的管理监督和教育培训不到位，安全员工作标准低，未做到施工全过程监管，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故负有主要领导责任，建议华建公司按照公司内部管理规定予以处理，并将处理结果报市安委会办公室备案；责成市住建局依照行业监管的相关规定予以处理。
6.龙兴春，安信劳务公司安拆工班长。未及时制止违章人员冒险作业，未及时报告施工现场的不安全因素，违反了《中华人民共和国安安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，建议安信劳务公司按公司内部管理规定予以处理，并将处理结果报市安委会办公室备案。
7.汪建红，安信劳务公司安拆工。未及时制止违章人员冒险作业，未及时报告施工现场的不安全因素，违反了《中华人民共和国安安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，建议安信劳务公司按公司内部管理规定予以处理，并将处理结果报市安委会办公室备案。
8.万程，安信劳务公司安拆工。未及时制止违章人员冒险作业，未及时报告施工现场的不安全因素，违反了《中华人民共和国安安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，建议安信劳务公司按公司内部管理规定予以处理，并将处理结果报市安委会办公室备案。
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