近日，浙江省金华市应急管理局网站公布了《金华经济技术开发区湖畔里项目“11·23”较大坍塌事故调查报告》。
2021年11月23日13时20分许，金华经济技术开发区在建工程湖畔里项目酒店宴会厅钢结构屋面在进行刚性保护层混凝土浇捣施工时发生坍塌事故，共造成6人死亡、6人受伤，直接经济损失1097.55万元。
事故调查组认定：金华经济技术开发区湖畔里项目“11.23”坍塌事故是一起因屋面钢结构设计存在重大错误，且未按经施工图审查的设计图纸施工而引起坍塌的较大生产安全责任事故。
事故发生经过
2021年11月23日9时许，湖畔里项目施工泥工班组长李志勇及工人何友良、王福平、李招牙等11名作业人员进行酒店宴会厅钢结构屋面 C20 细石混凝土刚性保护层施工，计划浇筑厚度为50mm，从⑩轴向⑯轴方向浇筑，采用汽车泵将混凝土输送至浇筑部位。
13时许，作业面上共有13人，其中10名泥工班组工人在⑫-⑯轴间进行混凝土浇捣作业，1名工人在⑩-⑪轴屋面上准备磨光机收面工作，混凝土公司泵工王俊在⑯轴位置遥控操作混凝土泵管下料，管理人员杜望龙在⑩轴北侧带班。13时20分许，浇捣至⑫-⑯轴交-轴时，⑩-⑯轴交-轴钢结构屋面发生整体坍塌。事发时，王俊迅速逃离至安全地带，杜望龙跌落在内脚手架上，其余11名工人从屋面坠落至三层楼面。
钢屋面及作业人员分布示意图
项目设计及图审情况
2020年8月，王宝军将湖畔里项目设计任务转包给合艺公司，合艺公司蒋传敏为该设计项目的牵头人。2020年8月，合艺公司又将其中结构专业施工图的设计分包给九鹊工作室。九鹊工作室实际负责人朱小宝将该项目主体结构专业施工图交由张玮设计，张玮又将其中宴会厅钢结构屋面专业施工图交由陈彬红设计。
图纸设计过程中，宴会厅屋面钢结构施工图设计按屋面为彩钢瓦、檀条、钢梁构造计算荷载，恒荷载取值为0.3kN/m2。而建筑施工图设计中宴会厅屋面构造做法从上到下依次为50mm厚C20细石混凝土刚性保护层、无纺布隔离层、3mm厚防水卷材、1.5mm厚防水涂膜、20mm厚水泥砂浆找平层、120mm厚岩棉板保温层、镀锌钢丝网、1.2mm厚钢底板。
由于合艺公司建筑设计与九鹊工作室结构设计之间没有协调一致，钢结构施工图设计未计取建筑设计施工图中构造做法的荷载。
8月24日，蒋传敏相继将项目各专业设计图纸发给中恒集团设计院校对审核，中恒集团设计院在校对审核过程中未发现宴会厅钢结构屋面设计与建筑构造做法不一致的问题，对设计图纸审核通过并签字盖章。
事故直接原因
屋面钢结构设计存在重大错误，结构设计计算荷载取值与建筑构造做法不一致，钢梁按排架设计，未与混凝土结构进行整体计算分析；未按经施工图审查的设计图纸施工，将钢结构屋面构造中20mm厚水泥砂浆找平层改为 50mm厚细石混凝土，且浇筑细石混凝土超厚，进一步增加了屋面荷载。因上述原因造成钢梁跨中拼接点高强螺栓滑丝、钢梁铰接支座锚栓剪切和拉弯破坏，导致11、12轴二榀屋面钢梁坍塌。
建议追究刑事责任、司法机关已采取刑事强制措施人员
1.建设单位有关人员。
（1）徐xx，系金开产业集团法定代表人，2021年11月25日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（2）钱xx，系金开产业集团总工程师，2021年11月24日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被取保候审。
（3）邵xx，系金开产业集团派驻湖畔里项目管理人员，2021年11月24日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被取保候审。
2.施工项目部有关人员。
（4）杜xx，系湖畔里项目实际承包人，2021年11月25日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（5）王xx，系湖畔里项目实际承包人，项目负责人，2021年11月24日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（6）宋xx，系湖畔里项目现场负责人，2021年11月24日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（7）方xx，系湖畔里项目项目经理，2021年11月24日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被取保候审。
（8）陈xx，系湖畔里项目技术负责人，2021年11月24日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
3.设计及图审有关人员。
（9）蒋xx，系合艺公司湖畔里项目图纸设计牵头人，2021年11月25日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（10）朱xx,系湖畔里项目结构设计部分的分包人，2021年11月25日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（11）张xx，系湖畔里项目主体结构施工图设计人，2021年11月25日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（12）陈xx，系湖畔里项目酒店宴会厅钢结构屋面施工图设计人，2021年11月25日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（13）徐xx，系中恒集团设计院执行院长，2021年11月26日被刑事拘留，12月13日以涉嫌重大责任事故罪被取保候审。
（14）朱xx，系中恒集团设计院湖畔里项目设计负责人，2021年11月26日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（15）胡xx，系中恒集团设计院湖畔里项目结构专业审核人，2021年11月26日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被取保候审。
（16）胡xx，系华科图审中心湖畔里项目结构专业审查人，2021年11月26日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被取保候审。
4.监理有关人员。
（17）戴xx，系五洲公司项目总监理工程师，2021年11月24日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
（18）朱xx，系五洲公司项目土建专业监理工程师、总监代表，2021年11月25日被刑事拘留，12月8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。
附事故调查报告
金华经济技术开发区湖畔里项目“11·23”较大坍塌事故调查报告.pdf
来源：金华市应急管理局
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