盐城市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理

（含黑臭水体治理）PPP项目Ⅱ标段“6·4”

一般基坑坍塌事故调查报告

2021年6月4日17时左右，位于盐城市盐南高新区学海路路南、大数据产业园北门西侧绿化带内，盐城市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理（含黑臭水体治理）PPP项目Ⅱ标段施工过程中发生一起基坑坍塌事故，事故造成1人死亡，直接经济损失234.7万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定要求，市政府委托市应急局会同市公安局、总工会、住建局等部门和单位组成事故调查组对事故进行调查。同时，事故调查组邀请市监委派员参加，并聘请建筑行业技术专家参加事故调查。事故调查组通过查勘事故现场、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家鉴定意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位情况

1.建设单位：盐城中*上航水环境投资有限公司（以下简称盐城水环境公司）。该公司成立于2019年4月23日，法定代表人夏勇，注册资本74796.57万元，公司类型有限责任公司，住所盐城市新都街道解放南路289号，经营范围为环境、市政、水利、交通行业投资及相关项目的设计、建设、运营、管理、维护服务等。

2.施工单位：中*上海航道局有限公司（以下简称中*上航公司）。该公司成立于1994年6月6日，法定代表人霍胜勇，注册资本160606.3549万元，住所上海市黄浦区中山东一路13号，经营范围包括港口与航道建设工程施工、市政公用建设工程施工、水利水电建设工程施工、公路建设工程施工、房屋建筑工程施工等，具有建筑工程施工总承包壹级资质、水利水电工程施工总承包壹级资质、市政公用工程施工总承包壹级资质等，《建筑施工安全生产许可证》编号：（沪）JZ安许证字〔2016〕010023，有效期至2022年7月24日。该项目经理李康，安全总监罗德泉。

3.分包单位：江苏津业晨环境科技有限公司（以下简称津业晨公司）。该公司成立于2018年11月1日，法定代表人王林芝，注册资本1000万元，住所溧阳市别桥镇姜家路6号，经营范围为环境科技领域内技术开发，建筑工程、市政公用工程、建筑幕墙工程、水利水电工程、钢结构工程、地基基础工程等施工，具有市政公用工程施工总承包三级资质，《建筑施工安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字〔2009〕003715，有效期至2022年10月24日。该项目负责人蔡宁军，安全员邵杰，现场协管员吴文进。

4.劳务分包单位：盐城市立为劳务有限公司（以下简称立为劳务公司），成立于2021年2月5日，法定代表人陈立为，注册资本100万元整，住所盐城市盐南高新区新都街道办事处民富村依云小镇商城6幢105室，经营范围为各类工程建设活动、建筑劳务分包一般项目、劳务服务、防洪除涝设施管理、水污染治理。

5.监理单位：江苏伟业项目管理有限公司（以下简称伟业管理公司），成立于2002年7月17日，法定代表人薛青，注册资本3000万元整，住所盐城市城南新区新都街道人民南路1号华邦东厦2幢1606-1607室，经营范围为建设工程项目管理、建设工程招标代理、建设工程监理、政府采购招标代理、建设工程项目咨询，具有房屋建筑工程监理甲级资质、市政公用工程监理甲级资质。该项目总监理工程师为孙伟，专业监理工程师洪跃。

（二）盐城市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理（含黑臭水体治理）PPP项目Ⅱ标段工程建设情况

1.工程总体概况

盐城市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理（含黑臭水体治理）项目，建设内容主要包括水利工程、水环境工程、水生态工程、水景观工程及智慧水务等工程，系我市近年来持续推进的重大民生实事工程。该项目采用PPP模式建设运行，项目社会资本投资方包括中*上海航道局有限公司、北京光大水务投资管理有限公司、中*第一航务工程勘察设计院有限公司、中设设计集团股份有限公司等。盐城市住建局负责对PPP项目进行监管，负责向市财政申请可行性缺口补助，配合项目公司协调三通一平及管线迁移，协调政府各方关系，为项目公司、项目部建设运营提供支持，协助项目公司、项目部办理项目所需的各项审批手续。盐城水环境公司负责该项目合作期内的施工图设计、融资、建设及运营维护等工作，履行必要的报建手续，组织工程竣工验收，接受行业主管部门的监管和日常考核。

该项目于2017年启动前期工作，2019年8月15日正式施工建设，施工共划分为五个标段，此次事故发生在学海路（西环路-东干渠）污水管道维修工程，属于该项目Ⅱ标段。

2.Ⅱ标段工程发包情况

2019年8月，盐城水环境公司与中*上航公司签订《盐城市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理（含黑臭水体治理）PPP项目Ⅱ标段施工总承包合同》。由中*上航公司负责实施第Ⅲ防洪区118条河道综合治理工程（含清淤、截污、驳岸及水生态工程，污水管道检测、修复、新建，新建污水泵站、调蓄池、护岸等），合同工期为1000天。

2020年6月，中*上航公司与津业晨公司签订《盐城市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理（含黑臭水体治理）PPP项目Ⅱ标段管网非开挖修复工程专业分包合同》，将Ⅱ标段管网非开挖修复工程，委托津业晨公司负责施工。

2021年3月1日，津业晨公司与立成劳务公司签订《工程劳务分包合同》，将盐城市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理（含黑臭水体治理）PPP项目Ⅱ标段管道非开挖修复工程劳务分包给立成劳务公司，合同约定裂管置换施工所需的人工、机械、水电等均由立成劳务公司负责。

立成劳务公司根据完成的工作量与施工班组结算相关费用，每天一个工作量按照500元计算。此次，发生事故为该公司J-10班组，班组负责人程英。程英具体负责人员组织、机械设备等。

2019年3月13日，盐城市住建局、盐城水环境公司与伟业管理公司签订了《建设工程监理合同》，委托其对盐城市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理（含黑臭水体治理）项目城南片区进行监理服务。

3.事故工程项目建设情况

发生事故的学海路（西环路-东干渠）污水管道维修工程，总长度0.9公里，其中：污水管道开挖修复205米；裂管法换管整体修复366米；CIPP、FIPP、CIPP-UV等整体修复355米；砖砌检查井21座。事故发生地位于学海路（西环路-东干渠）W67井-W68井管道段，该处原设计采用裂管法整段换管施工，经前期污水管网检测发现此段原有管道已严重变形，需要采取开挖方式更换管道。

2021年6月4日上午，在学海路（西环路-东干渠）污水管道开挖施工前，津业晨公司项目安全员邵杰，在施工现场对J-10班组商保春、许小洋、张红亮、徐志明等人组织召开了班前会，进行了例行安全教育，但没有将此段开工的情况上报中*上航公司项目部。学海路（西环路-东干渠）污水管道维修工程开工情况，项目监理方伟业管理公司、监管部门盐城市住建局均未被告知。

4.施工手续办理情况

盐城市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理（含黑臭水体治理）PPP项目，因涉及点多面广，盐城水环境公司采取分批、分标段办理相关手续方式推进。事故发生时，学海路（西环路-东干渠）污水管道维修工程，尚未取得《建筑工程施工许可证》。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年6月3日，津业晨公司现场协管员吴文进联系劳务公司J-10班组负责人程英，并根据施工图设计现场确定需要局部开挖换管施工点位，让其组织施工。立成劳务公司陈立为与程英商定，学海路（西环路-东干渠）W67-W68管道局部开挖换管施工需5个工作量，共计2500元。

2021年6月4日上午，程英安排商保春、许小洋、张红亮、徐连等人到学海路（西环路-东干渠）W67井-W68井管道施工现场，对开挖段管道上方的绿化带进行了清理。下午15时左右，程英租用一台新源牌75型挖掘机开始进行土方开挖施工，支付车主、驾驶员茆富城费用700元。约15时45分，中*上航公司施工员杨亚飞在巡查其他点位过程中，路过学海路时发现J-10班组正在使用挖掘机开挖土方沟槽，随即要求其停止施工，同时，在手机微信“津业晨内外业交流群”中发了一张挖掘机施工图片，并提醒津业晨公司邵杰和吴文进“学海路挖机开挖绿化，挖到管线自己承担后果”。见未回消息，杨亚飞便电话通知吴文进到现场，并制作了《现场安全生产及文明施工巡查表》，让其签字后离开现场。吴文进要求程英停止施工，见工人停止施工，收拾劳动工具，也离开了现场。

吴文进离开现场后不久，现场又继续开始施工。基坑（长约4米，宽约2.5米，深约3米）开挖到位后。商保春、许小洋两人进入基坑内实施换管作业，在更换完第一段管子后，两人回到地面上休息，挖掘机对基坑进行清理。约16时50分左右，商保春和许小洋两人继续进入基坑进行第二段管子的更换施工。17时左右，基坑南侧突然发生土方坍塌。商保春完全被土掩埋，许小洋被土埋到腰部。

（二）应急救援及善后处理情况

事故发生后，现场人员立即开展救援，并拨打“120”电话，将伤者商保春送至盐城市第一人民医院南院急救，后经抢救无效死亡。事故发生后，立为劳务公司组织开展善后处理，于2021年6月5日与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。

（三）事故信息报送情况

2021年6月4日17时左右，盐城市公安局盐南高新区分局接到该起事故报警信息。2021年6月5日，盐城市公安局盐南高新区分局发函至盐南高新区应急局，请该局对事故进行认定。同日，盐南高新区应急局发函给该项目主管单位盐城市住建局和项目实施单位盐城水环境公司，要求他们报送事发详情。2021年6月9日，盐城水环境公司向盐南高新区应急管理局报送事故情况，收到信息后，盐南高新区应急管理局立即在国家生产安全事故统计信息直报系统报送事故相关信息。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

事故共造成1人死亡。商保春，男，54岁，公民身份号码：320911196703304677，住址：江苏省盐城市盐都区潘黄街道先锋村七组9号，生前系立为劳务公司劳务人员。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失234.7万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

基坑开挖施工过程中，施工作业管理人员违章指挥，作业人员盲目施工、冒险作业，施工作业人员在未采取边坡防护等有效防止坍塌安全措施的基坑（深约3米）中作业，基坑南侧土方坍塌，导致事故发生。

（二）间接原因

1.立为劳务公司施工现场安全管理不到位。在无专项施工方案、未对作业人员开展教育培训、未进行安全技术交底的情况下，组织基坑开挖；未严格执行总承包单位下发的停止施工指令，是这起事故发生的主要原因。

2.津业晨公司安全管理混乱。对基坑开挖未组织编制专项施工方案，未对作业人员开展教育培训，未进行安全技术交底，未指派专职安全生产管理人员对危大工程施工作业进行现场监护；未严格执行总承包单位下发的停工指令，也是这起事故发生的主要原因。

3.中*上航公司对施工现场安全生产工作统一协调、管理不到位，未有效制止施工现场存在的违规行为，是这起事故发生的一定原因。

4.伟业管理公司项目监理部履行职责不到位。未针对项目“点多面广”的特点，制定切实有效的监理工作方案，对施工单位存在的违规行为未及时发现和制止。

5.盐城水环境公司未严格履行项目建设程序，对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关部门及单位履职情况

市住建局负责盐城市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理项目的行业监督管理工作，具体日常安全监督管理由盐城市建筑工程管理处组织实施。该项目建设以来，盐城市建筑工程管理处定期组织对水环境项目安全生产和文明施工情况进行抽查，截止目前，共发现安全隐患252条，发出整改通知单41份，停工通知单4份，针对检查发现的问题，定期进行了通报，并要求相关单位举一反三，排查整改项目施工过程中存在的各类安全隐患。但经调查，市住建局对该项目未取得施工许可手续进行施工的问题监督管理不到位。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1.程某，女，55岁，立为劳务公司J-10班组负责人，在无专项施工方案、施工人员未进行安全技术交底情况下，组织实施基坑开挖换管作业，对总承包单位下发的停工指令未执行到位，对这起事故发生负主要责任。因涉嫌构成犯罪，建议由公安机关进一步立案侦查。

2.吴某进，男，24岁，津业晨公司现场协管员,未正确履行工作职责，在无专项施工方案、施工人员未进行安全技术交底情况下，安排人员实施基坑开挖换管作业，对总承包单位下发的停工指令未执行到位，对事故的发生负有主要责任。因涉嫌构成犯罪，建议由公安机关进一步立案侦查。

3.邵某，男，34岁，津业晨公司安全员，未正确履行工作职责，在无专项施工方案、施工人员未进行安全技术交底情况下，参与组织实施基坑开挖换管作业，未将学海路（西环路-东干渠）W67井-W68井管道施工组织班组安全活动及施工情况上报中*上航公司，对事故的发生负有主要责任。因涉嫌构成犯罪，建议由公安机关进一步立案侦查。

（二）建议给予行政处罚及企业内部处理人员

1.陈某为，男，59岁，立为劳务公司法定代表人。未正确履行工作职责，对公司在无专项施工方案，未对作业人员开展教育培训，未进行安全技术交底情况下，组织基坑开挖等问题管理不到位，对事故发生负有领导责任。建议由盐城市应急管理局对其进行行政处罚。

2.蔡某军，男，46岁，津业晨公司盐城市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理项目负责人，未正确履行工作职责，对公司基坑开挖未组织编制专项施工方案，未对作业人员开展教育培训，未进行安全技术交底，未指派专职安全生产管理人员对危大工程施工作业进行现场监护等问题管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议由盐城市应急管理局对其进行行政处罚。

3.王某芝，男，49岁，津业晨公司法定代表人、总经理，未正确履行工作职责，对盐城市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理项目部管理不到位，对公司安全生产督促不力，对事故发生负有重要领导责任。建议由盐城市应急管理局对其进行行政处罚。

4.孙某，男，40岁，伟业管理公司项目总监理工程师，未正确履行工作职责，未能针对项目“点多面广”的特点，制定切实有效的监理工作方案，对施工单位存在的违规行为未及时发现和制止等问题失察，对事故的发生负有领导责任。建议由市住建局依法进行处理。

5.杨某飞，男，26岁，中*上航公司盐城市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理项目施工员，未正确履行工作职责，作业现场安全管理不到位，未有效制止施工单位津业晨公司违规违章施工，对事故的发生负有次要责任。建议由中*上航公司依照公司管理规定对其进行处理。

6.李某，男，38岁，中*上航公司盐城项目经理，未正确履行工作职责，对公司施工现场安全生产工作统一协调、管理不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由盐城市应急管理局对其进行行政处罚。

7.于某，男，47岁，盐城水环境公司总经理，未正确履行工作职责，未严格履行项目建设程序，对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由盐城市应急管理局对其进行行政处罚。

（三）建议党政纪处理人员

对有关单位公职人员履职不到位等问题线索，已移送盐城市纪委监委，由盐城市纪委监委依规依纪依法对相关人员进行追责问责。

（四）事故单位责任认定及处理建议

1.立为劳务公司。在无专项施工方案、未对作业人员开展教育培训、未进行安全技术交底的情况下，组织基坑开挖；未严格执行总承包单位下发的停止施工指令，对这起事故发生负主要责任。建议由盐城市应急管理局对其进行行政处罚。

2.津业晨公司。对基坑开挖未组织编制专项施工方案，未对作业人员开展教育培训，未进行安全技术交底，未指派专职安全生产管理人员对危大工程施工作业进行现场监护；未严格执行总承包单位下发的停工指令，对事故的发生负有主要责任。建议由盐城市应急管理局对其进行行政处罚。

3.中*上航公司。对施工现场安全生产工作统一协调、管理不到位，未有效制止施工现场存在的违规行为，对事故发生负有次要责任。建议由盐城市应急管理局对其进行行政处罚。

4.伟业管理公司。对该项目监理工作履职不到位，未能针对项目“点多面广”的特点，制定切实有效的监理工作方案，对施工单位存在的违规行为未及时发现和制止，对事故发生负有一定责任。建议由市住建局依法进行处理。

5.盐城水环境公司。未严格履行项目建设程序，未取得施工许可先行组织施工，对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。建议责成该公司向市住建局作书面检查。

（五）建议给予问责处理的单位

市住建局。对盐城市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理（含黑臭水体治理）PPP项目施工许可监督管理工作不到位，建议责成市住建局向盐城市人民政府作书面检查。

七、事故防范和整改措施

1.严格落实主体责任。津业晨公司要严格规范企业内部经营管理活动，落实对工程项目的安全管理责任，严禁对施工项目“以包代管”、违法分包等违法行为。中*上航公司要加强安全管理，加强对分包单位指导、管理，督促各级管理人员严格落实安全生产责任制。伟业管理公司要严格履行现场监理职责，加强对施工过程的监督管理，严格审查承包企业资质和施工方案，对发现建设单位、施工单位存在的违法违规行为，要及时督促整改。盐城水环境公司要严格执行项目建设程序，依法履行建设单位职责，协调、督促各参建单位履行各自的安全生产管理职责。

2.加强施工现场管理。全市建筑施工企业要深刻吸取事故教训，依法开展生产经营活动，严格落实安全生产责任制。各施工企业要组织检查、消除施工现场事故隐患，保证施工现场安全生产管理体系、制度落实到位。各施工企业要严格技术管理，严格执行专项施工方案、技术交底制度，现场施工人员不得违章指挥作业。

3.加大监管执法力度。市住建局要进一步加强市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理项目的安全监管工作，严格履行项目建设程序，督促各责任主体落实安全责任。积极推进智慧工地建设，强化施工现场过程监管，提升建筑工程安全监管水平。要深入开展建筑行业“打非治违”行动，严厉打击未批先建、违法分包等行为。对发现的安全生产违法违规行为，要迅速查处，严厉打击，坚决杜绝类似事故的再次发生。盐都区、亭湖区、盐城经济技术开发区、盐南高新区等地要落实属地管理职责，切实采取有效措施强化对市区第Ⅲ防洪区水环境综合治理项目的安全监管，保障安全生产形势稳定。

盐城市人民政府“6·4”事故调查组

2021年11月23日