今天分享一篇事故调查报告，里面不少信息点可以细读！

（1）这是一起塔司攀爬塔吊时不慎坠落死亡的事故，最后认定不是责任事故；

（2）事故原因提到塔司身体状况和情绪问题，警示我们要做好特种作业人员的身体检查和日常关注，尤其情绪关注；

（3）塔司攀爬塔吊时没有佩戴安全带，算不算违反操作规程？不算！

以下为报告原文：

　　2020年3月12日，位于台山市台城南区雅居乐花园一建筑工地发生一起坠落事故，造成一人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院笫493号令）和《广东省生产安全事故调查处理办法》（粤府办〔2015〕55号）等法律法规规定，经台山市人民政府批准，成立了由市应急管理局、市住房和城乡建设局、市监察委员会、市公安局、市总工会、台城街道办事处等部门组成的台山市雅居乐花园“3·12”事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开调查。事故调查组邀请了市检察院派员参加。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　(一)事故概况

　　1.事故发生时间：2020年3月12中午13时45分左右；

　　2.事故发生地点：台山市台城南新区长安路与公园路交叉口西南侧雅居乐花园10号楼6#塔吊位置；

　　3.事故类别：高处坠落；

　　4.事故伤亡情况：事故造成1人死亡；死者姓名：宗宝坤；年龄：48岁；身份证号码：2303021******5018；职务：塔式起重机司机；户籍地址：黑龙江省鸡西市鸡冠区窑东二委5组；持有合法有效的建筑施工特种作业操作资格证（塔式起重机司机）证号：粤A042******22T，有效期至2020年5月15日。

　　5.直接经济损失：约140万元。

　　（二）工程项目概况及施工情况

　　涉事故工程项目由台山市雅晟房地产开发有限公司开发，总承包单位是广州振中建设有限公司，监理单位是广州市宏业金基建设监理咨询有限公司，塔吊安装（维保）单位是鹤山市建筑机械厂有限公司。

　　1.工程名称：台山市雅居乐花园1#-10#楼及地下车库工程；

　　2.工程地址：台山市台城南新区长安路与公园路交叉口西南侧；

　　3.工程开工时间：2018年7月20日；

　　4.计划竣工时间：2020年6月30日；

　　5.工程总建筑面积约：18.4万平方米；

　　6.工程总造价约：2.4亿元；

　　7.工程进度状况：2018年7月20日取得工程施工许可证。涉事工程栋号是10号楼（施工许可证号：4407812******0901），建筑面积15573.9平方米，层高33层，建筑物高度约100米。2020年1月10日主体结构封顶，事故发生时工程施工进度处于室内砌体作业阶段。

　　（三）事故相关单位情况

　　1.建设单位基本情况：台山市雅晟房地产开发有限公司（以下简称雅晟公司）法定代表人：刘淳，类型:其他有限责任公司，企业地址：台山市台城翠湖豪庭3号103号商铺，注册资本：41013万元，成立日期：2018年3月6日，营业期限：2018年3月6日至长期，经营范围：房地产开发、投资；商品房销售；市场营销策划。

　　2.施工单位基本情况：广州振中建设有限公司（以下简称振中公司），法定代表人：陈裕龙，类型:有限责任公司(外商投资企业法人独资)，企业地址：广州市番禺区南村镇南大路广州雅居乐花园公建1一楼，注册资本：8500万元，成立日期：1998年9月10日，营业期限：1998年09月10日至2055年12月30日，经营范围：房屋建筑工程施工；投资咨询服务；房地产咨询服务；室内装饰、设计；市政公用工程施工；园林绿化工程服务;景观和绿地设施工程施工。资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，安全生产许可证：（粤）JZ安许证字[2019]011404延，发证机关：广东省住房和城乡建设厅，有效期至：2022年9月19日。

　　3.监理单位基本情况：广州市宏业金基建设监理咨询有限公司（以下简称宏业监理公司），法定代表人：高昂，类型:有限责任公司(自然人独资)，企业地址：广州市天河区华夏路26号32楼3201单元自编32-G09房，注册资本：1000万元，成立日期：2001年03月30日，营业期限：2001年03月30日至2021年03月30日，经营范围：工程监理服务;工程建设项目招标代理服，资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。

　　4.塔吊安装（维保）单位基本情况：鹤山市建筑机械厂有限公司（以下简称鹤山机械公司），法定代表人：李超强，类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，企业地址：鹤山市桃源镇德胜二区17号之一，注册资本：1500万元，成立日期：1995年12月28日，营业期限：1995年12月28日至长期，经营范围：生产、加工、销售：五金制品、家用电器、丝网印刷机械、建筑机械、钢结构制品、建筑套式钢管支架，机械式停车设备、起重设备（塔式起重机、升降机）安装、制造、租赁。资质类别及等级：起重机械设备安装工程专业承包贰级；安全生产许可证：（粤）JZ安许证字[2017]132431延，发证机关：广东省住房和城乡建设厅，有效期至2020年9月22日。

　　（四）涉事塔吊基本情况

　　型号：QTZ100，生产厂家：鹤山市机械厂有限公司，出厂编号：1407Q02，出厂日期：2014年4月27日，产权单位：鹤山市强胜建筑机械设备租赁有限公司，安装单位：鹤山市建筑机械厂有限公司，维保单位：鹤山市建筑机械厂有限公司，检测单位：广东煜祺检测股份有限公司，使用单位：广州振中建设有限公司，安装日期：2019年1月9日，最近一次检测日期：2020年3月2日，检测结果：合格，安装告知及使用登记办理手续齐全，使用登记牌有效期至2021年3月1日，现场塔身底部及通道安全防护符合规范要求。

　　二、事故发生经过、应急救援情况

　　2020年3月12日13时45分左右，塔吊司机宗宝坤根据项目机械管理员代强的工作安排，准备爬上6#塔吊驾驶室内作业。宗宝坤先是乘坐10号楼施工升降机到29层，然后沿主楼楼梯走到天面层，从天面层安全过道进入塔吊塔身内爬直梯，再从内爬直梯向上攀爬前往距离天面层约16.8米高的司机操作室，在沿塔吊内爬直梯攀爬过程中，宗宝坤不慎从约110米标高的位置坠落到离地面约15米的标准节斜撑杆处。此时，项目机械管理员代强刚好从工地仓库走出来，突然听到从高处传来塔身被碰撞的声音，他目睹了塔吊司机宗宝坤从高处坠落的过程，立刻报告项目现场负责人王兴平，并马上拨打120急救电话。随后代强立即和工友罗江高、王洪、阳聪明等4人赶往坠落标准节处搭建简易平桥，将宗宝坤抬运至地面等待救援。约14时15分，120急救车到达施工现场，经医生抢救无效后确认宗宝坤死亡。

　　接报后，市应急、公安、住建、台城街道办等部门快速响应赶赴现场，成立应急处置小组，各司其职，做好现场保护、围闭等现场秩序稳控工作，对施工现场情况进行初次勘查，初步了解事故发生经过，摸清建筑工地的各级分包关系及责任人，责令该项目全面停止施工，配合部门做好现场处置工作。

　　三、事故现场勘查情况

　　事故地点位于台山市雅居乐花园项目工地10号楼南侧QTZ100型塔式起重机（工地自编号6#塔吊），10号楼层数33层，建筑高度约100米，塔吊安装高度约120米，共安装41个标准节，每个标准节高度2.8米。塔吊司机上下通道为塔身内部的直爬梯，每一标准节均设置了休息平台和护圈，塔身内有多处护圈呈现被碰撞变形现象，直爬梯和塔吊标准节结构完好无异样。死者头部、胸部、手脚等身体多处部位受碰撞擦伤严重，头部未见安全帽（注：经勘查在塔吊的底部发现受碰撞脱落的安全帽），左脚穿戴防滑鞋，右脚赤裸（注：经勘查在塔吊上部距司机驾驶室13—14米的休息平台发现受碰撞脱落的一只防滑鞋）身上并未携带其他工具（注：经勘查塔吊底部及周边也未发现有摔落的工具）。

　　四、综合调查情况

　　（一）工程合同签订情况：经查，本工程发包方雅晟公司与承包方振中公司于2018年6月20日签订建筑施工合同；雅晟公司于宏业监理公司于2018年6月20日签订建筑工程监理合同；施工总承包单位振中公司与专业分包单位鹤山机械公司于2018年12月12日签订塔吊安装服务专业分包合同。工程参建各单位的施工承发包合同、监理合同、专业分包合同均合法有效，未发现违规发包、分包、承包情况。

　　（二）施工单位履职情况：经查，振中公司及其从业人员的资质、资格均符合法定条件要求，相关安全生产许可证、人员安全生产考核证均在有效期内，特种作业人员均持证上岗。企业、项目部人员管理架构基本健全，各人员岗位职责明确；企业已设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，相关安全生产管理制度、操作规程基本健全；工程项目部已编制应急救援预案并多次组织开展应急演练；企业基本按要求落实主体责任，相关人员基本按要求履行职责。在安全教育培训方面，企业能落实对新入职员工开展三级安全教育培训和安全技术交底，项目部每天均组织召开班组晨会对施工人员进行安全技术交底。此外，今年由于受新冠疫情影响，该工地春节后于2020年2月25日才正常复工，停工时间长达一个半月左右，春节假期远远长于往年。复工后，项目部已经落实开展全面的安全生产隐患排查以及进行全员安全教育培训，并在培训中增加了疫情防控教育的内容，做到疫情防控及安全生产两手抓、两不误。

　　（三）监理单位履职情况：经查，宏业监理公司已经按照有关规定及合同约定条款配备项目总监理工程师和监理人员，已编制相关工程监理规划、工程监理实施细则和监理工作管理制度，总监理工程师有定期主持召开项目工程例会，对危大工程的实施过程有进行安全旁站，对日常施工过程及春节后复工有进行监理巡查和检查。相关人员基本按规定落实监理职责。

　　（四）建设单位履职情况：经查，雅晟公司依法将工程发包给具备相应资质的施工单位（振中公司），并将安全措施费列入工程项目预算，按期足额支付给施工单位，并落实了在安全生产方面协调参建各方的职责。

　　（五）宗宝坤接受安全教育培训情况：经查，振中公司台山市雅居乐花园项目部于2019年9月21日通过网上招聘宗宝坤担任塔吊司机。宗宝坤在上岗前，于2019年9月23日至9月27日分别3次接受项目部的安全教育和技术交底；今年春节后工地复工，宗宝坤于2020年2月27日至3月6日再分别接受了3次三级安全教育和技术交底，并有亲笔签名记录。事发当天早上，项目部机械管理员代强还组织塔吊司机、司索指挥员召开安全技术交底晨会。

　　五、关于宗宝坤是否违反操作规程的认定

　　经现场勘查，宗宝坤在事发时已经按规定佩带了安全帽和防滑鞋等劳动防护用品，随身并无携带任何维修工具或用品，可推断宗宝坤在事发时是在攀爬塔吊直爬梯前往驾驶舱作业而并不是进行检修作业。对于攀爬塔吊是否要求佩戴安全带，技术组经查阅相关规范、特种设备操作培训教程，并征询江门市建筑业协会起重机械分会专家技术意见后认定：根据当前建筑业有关法律法规、塔吊司机培训教材及行业的实际情况，均没有要求塔吊司机在装有护圈的爬梯攀爬过程中必须佩戴安全带。因此，宗宝坤在攀爬塔吊时未佩戴安全带并不违反操作规程。

　　六、事故原因分析

　　（一）身体原因导致坠落事故发生。事故发生后，现场勘查发现在距司机驾驶室13—14米左右塔吊标准节内休息平台上有该司机的一只防滑鞋，塔吊底部有该司机脱落的安全帽，据此显示，宗宝坤上岗前已按要求佩戴安全帽、防滑鞋等防护装备。在发现防滑鞋处的平台往上6米左右有一爬梯护圈被撞变形，判断宗宝坤坠落始点估计在距司机驾驶室不远处，可能是攀爬过程中不慎踩空失足跌落或可能有突发性身体不适导致失足坠落，在坠落过程不断与塔身结构发生碰撞，导致防滑鞋及安全帽脱落，中间有多处爬梯护圈被撞击变形现象，最后身体被阻挡在离地面约15米高处标准节内斜撑杆上。根据常理，人遇到突发应急情况的本能反应情况分析，如突然失足，第一本能反应应是快速伸出四肢去攀抓周边的着附物品进行自救，这样一来就会在下坠的起始阶段会与塔吊产生横向碰撞，产生水平方向的推力，向外偏离；或者四肢伸展开来后受塔身构件的竖向反作用力，身体受到承托而止跌。但实际上宗宝坤是直接从一个内径只有70cm直径的爬梯内筒垂直摔下近100米，而未遇阻挡发生横向偏离或竖向承托，据此，技术组推断宗宝坤在坠落前已经知觉模糊或者昏厥而未能作出本能的避险自救反应。

　　（二）情绪原因导致坠落事故发生。事故发生后，经向项目部负责人及其同事询问得知，宗宝坤当天没有喝酒，平时也没有喝酒的习惯，但据项目负责人反映，死者春节复工后与同事相处过程中，曾表现出对家庭的状况感慨，十分挂念久未见面的儿子，情绪表现悲观难过。技术组再进一步深入了解，宗宝坤的家庭情况较为复杂，2007年与妻子侯某离婚，双方唯一的儿子由妻子抚养；侯某离异2年后已另行婚配；宗宝坤在台山无其他亲属，年迈的母亲在黑龙江老家颐养，春节长假期间，死者逗留台山而没有回到黑龙江老家过年。同时，从台城街道办事处提供的《雅居乐3.12意外事故善后处理工作情况汇报》显示，宗宝坤的家属在完成调解赔偿事宜后，表示不愿意将死者骨灰带回老家安葬，而是直接选择在我市三合镇富贵山墓园进行了树葬。这种处理方式对于一般情况下正常的家庭伦理以及落叶归根的民间习俗而言，存在着让人难以理解的情况，在某种程度上反映了宗宝坤与亲人之间的亲情关系较为淡薄。上述情况从侧面反映了宗宝坤带着不稳定的情绪攀爬塔吊的可能性较大，间接导致事故的发生。

　　经技术小组会同有关专家综合分析研判，认为造成此次事故的原因有两个：一是塔吊司机宗宝坤在攀爬塔吊内直爬梯前往塔吊驾驶室的过程中，由于个人身体原因导致不慎意外坠落；二是春节后复工，宗宝坤上岗时情绪及精神状态不稳定等个人原因，间接导致其失足坠落。

　　七、事故性质认定

　　经现场勘查、专家分析和对相关人员询问，通过综合分析研判，事故调查组认定该起事故是一起非生产安全责任事故。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）广州振中建设有限公司要吸取事故教训，强化对从业人员的安全教育和培训，及时掌握员工的身心健康及情绪动态，杜绝施工人员在情绪失常或身体不适的情况下上岗作业，确保施工安全。

　　（二）全市建筑施工企业要深刻吸取事故教训，立刻开展全员安全警示教育活动，使每一个从业人员均受到此次坠落事故的警示教育，全面提高工人安全生产意识。

　　（三）全市建筑施工企业要进一步落实安全生产主体责任，完善安全生产规章制度，建立跟踪督促整改制度，加强对从业人员的安全教育培训，加强对施工现场的安全检查、隐患排查，切实整改生产安全事故隐患，确保各项安全措施落实到位。

　　（四）各镇（街）、各有关部门要举一反三，加强本辖区、本行业领域建设项目的安全监管，全面加强安全检查和隐患排查治理力度，严厉打击各类非法违法行为；督促企业落实安全生产主体责任，强化安全施工措施，及时排查整改安全生产隐患，确保各项建设项目安全有序进行，严防各类安全事故的发生。