事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

古运新苑农民拆迁安置小区四期B2地块（以下简称古运四期项目）位于扬州市广陵区大运河以西、万福路以北。项目建筑物包括B101~B111#住宅楼、B203公建房、配电房、泵房、地下车库及标段内配套工程。该项目具有扬州市规划局2018年8月颁发的《建筑工程规划许可证》，具有扬州市广陵区城乡建设局2018年9月颁发的《建筑工程施工许可证》。

事故发生在B104#住宅楼西北侧靠近基坑边电梯井集水坑。B104#住宅楼，总建筑面积11817.9㎡，地上27层、地下2层，长34.2m，宽18.9m，高79.3m。事发时该住宅楼房屋地基处于开挖阶段。

古运四期项目由扬州曲江生态园林实业有限公司（以下简称曲江公司）向广陵区发改委申请立项批准，广陵区政府投资。

曲江公司为曲江街道投资设立的扬州市城东农工商总公司（集体所有制）的子公司，成立于2016年11月15日。

2018年1月22日，曲江公司与扬州花半里房地产开发建设有限公司（以下简称花半里公司）签订《扬州市古运新苑四期B地块二期、施井花园拆迁安置小区项目全过程管理合同》（以简称《项目管理合同》）。合同明确花半里公司负责甲方所委托的所有项目管理工作，代理甲方行使甲方委托给乙方的各项管理权力，负责施工过程中各专业单位进度安排和现场施工的配合协调；项目管理单位对项目的安全负有管理责任，保证不因管理过失出现重大责任事故。

花半里公司，成立于2007年10月17日，具有省住建厅颁发的《房地产开发企业暂定资质证书》，按贰级标准从事房地产开发经营业务。上述证照均在有效期内。花半里公司所具有的“从事房地产开发经营业务”资质不能作为行使建设项目委托管理的资质。

2018年10月11日，曲江公司与扬州市第四建筑工程有限公司（以下简称四建公司）签订《建筑工程总承包合同》，于2018年11月在扬州市广陵区城乡建设局备案。

四建公司，成立于1990年12月22日，具有省建厅颁发的《建筑业企业资质证书》，建筑工程施工总承包壹级资质；省住建厅颁发的《建筑业企业资质证书》，市政工程施工总承包壹级、消防设施工程专业承包贰级等资质；省住建厅颁发的《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。

2018年10月11日，曲江公司与扬州市金泰建设监理有限公司（以下简称金泰公司）签订《建设工程监理合同》，于2018年11月在扬州市广陵区城乡建设局备案。

金泰公司，成立于1999年2月1日，具有省住建厅颁发的《工程监理资质证书》，房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。上述证照在有效期内。

2018年6月，曲江公司与扬州大学工程设计研究院（以下简称扬大设计院）签订《古运新苑四期B2地块地下车库基坑支护设计技术合作协议书》。

扬大设计院，成立于1994年1月18日，具有省住建厅颁发的《工程勘察资质证书》，具有工程勘察专业类（岩土工程）乙级资质。上述证照在有效期内。

2018年6月，扬大设计院依据施工图设计文件，编制了基坑支护设计图。图纸设计说明明确“高层建筑（B101#－B111#）地下室基坑一般采用三级放坡支护方案（地下室车库周围采用一级放坡），坡比1:0.70－1:0.80，平台宽0.5m；局部坑中坑等落深处也采用放坡支护结构方案”。但未具体编制靠近基坑边该电梯井集水坑支护的结构平面图和剖面图。

2018年9月，四建公司依据扬大设计院的基坑支护设计图，编制了《古运四期安置小区（B2地块）人防地下室基坑工程专项施工方案》。9月6日该专项施工方案通过专家论证，9月30日监理单位审核同意，10月11日曲江公司审批同意。专项施工方案也未体现B104#住宅楼该电梯井集水坑支护设计方法。

经调查，上述专项施工方案、专家论证会签到表以及后期涉及B104#楼的《土方开挖安全验收表》《基坑支护、降水安全验收表》《深基坑检查用表》《分部（分项）工程安全技术交底表》等工程资料中，施工单位及监理单位均存在人员冒充签字现象。四建公司项目现场负责人杨金勇冒充施工方案编制人丁长根、方案审核人李大忠签字，金泰公司监理员孙文收冒充备案监理工程师陈道波签字。监理会议记录中，监理员冯庆才冒充备案监理工程师陈元康签字。

2018年9月7日，该项目向扬州市广陵区建筑工程质量安全监督站（以下简称广陵区质安站）办理了安全和质量报监手续。9月18日，广陵区质安站制订了该工程安全监督计划和建设工程现场安全监督告知书。根据该计划告知书，从开工至竣工，广陵区质安站应进行常规抽查3次，对深基坑等3项超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项抽查各1次，截止事故发生时，广陵区质安站进行常规抽查1次，尚未进行深基坑专项抽查。

2019年4月3日，按照市住建局《关于立即开展全市建筑工地安全生产大检查的紧急通知》（扬建管〔2019〕6号）统一部署，广陵区质安站印发《关于要求全区在建工程停工开展安全生产自查的紧急通知》。要求“广陵区各工地在4月5日至8日期间停工开展自查自纠；自查达标后向区质量安全监督站书面申请复工，复工申请书必须有建设、施工、监理单位负责人签署意见并附自查整改完成报告”。4月4日日，金泰监理公司下达《工程暂停令》，要求暂停在建房屋建筑部位（工序）施工，四建公司项目现场负责人杨xx签收。

该项目于2018年10月16日开工，事发时该项目处于住宅地基开挖阶段。其中，B104#住宅楼基坑设计开挖深度7.2m，实际开挖深度6.5m。第四级设计坡高2.45m，实际坡高3.21m；设计坡比1:0.70－1:0.80，实际坡比1:0.42。四建公司未按照设计坡比要求进行放坡，金泰公司曾多次在监理例会上要求进行整改。四建公司在未通过验收的情况下又对B104#住宅楼边坡进行了挂网喷浆作业，且未按照施工质量要求浇筑挂网喷浆混凝土。

2019年4月4日，四建公司在B104#住宅楼西北侧靠近基坑边电梯井集水坑无具体施工设计方案的情况下，组织相关人员进行开挖。4月5日，工地未施工。4月6日至8日，该项目存在零星作业现象。4月9日，在未取得复工批准手续的情况下，四建公司项目现场负责人杨金勇要求项目施工员凌宏友继续开挖该电梯井集水坑。上午7时左右，凌宏友安排工人、挖土机共同对该电梯井集水坑进行垂直挖掘作业。开挖后形成“坑中坑”，凌宏友并没有参照基坑支护方案要求进行放坡或采取其他安全防护措施。10时30分左右，电梯井集水坑北侧垂直挖至3m处发现坑底出现地下水反渗，经杨金勇、凌宏友现场查看商议后，要求工人停止施工并对该电梯井集水坑复填土1m左右，随后进行了降水作业。因当日降雨，杨金勇、凌宏友又安排人员用长约25米，宽约5米彩条布对边坡和该电梯井集水坑进行覆盖。

4月10日7时30分左右，凌xx在查看了该电梯井集水坑未发现地下水反渗后，组织工人、挖掘机再次继续进行集水坑深挖作业，同时安排瓦工工头孙可喜组织瓦工对该电梯井集水坑进行挡土墙砌筑作业。孙可喜因本班组现场只有5名瓦工，人手不足，于是向工地另一瓦工工头孙跃进借用瓦工和杂工9人共计14人，由瓦工班组长耿吉忠现场指挥进行砌筑挡水墙作业。9时30分左右，该电梯井集水坑北侧发生局部坍塌，坡面上的挂网喷浆混凝土层随着边坡土体坠入集水坑，在集水坑里从事挡土墙砌筑作业的吴圣才、陈松齐、杨怀所、周道存、陈网兴5人被埋，朱万筛逃生途中腿部受伤。

事故发生后，市、区两级政府部门立即启动应急救援，对现场人员开展施救。9时39分，119指挥中心接警后，市消防救援支队立即调广陵新城、金韵路、邗沟路中队赴事故现场救援。9时41分，广陵区公安分局五里庙派出所接110指令后，组织现场警戒、维护秩序并对伤亡人员进行身份确认。11时30分左右，现场救援清理结束。

事故共造成6人涉险。其中，5人经抢救无效死亡，1人受伤。事故造成直接经济损失约610万元。

施工单位未按施工设计方案，未采取防坍塌安全措施的情况下，在紧邻B104#住宅楼基坑边坡脚垂直超深开挖电梯井集水坑，降低了基坑坡体的稳定性，且坍塌区域坡面挂网喷浆混凝土未采用钢筋固定，是导致事故发生的直接原因。

1.项目管理混乱。四建公司在工程项目存在安全隐患未整改到位的情况下，擅自复工；基坑作业未安排安全员现场监护；未按规定与相关人员签订劳动合同；未对瓦工进行安全教育培训、未进行安全技术交底。停工期间建设、项目管理、监理单位对施工现场零星作业现象均未采取有效措施予以制止；施工、监理人员履职不到位，均存在冒充签字。曲江公司将项目委托给不具备资质的花半里公司进行管理，且未按《项目管理合同》履行各自管理职责。

2.违章指挥和违章作业。四建公司未按设计方案施工，在B104#住宅楼基坑边坡、挂网喷浆混凝土未经验收的情况下，违章指挥人员垂直开挖电梯井集水坑；在电梯井集水坑存在安全隐患的情况下指挥瓦工从事砌筑挡水墙作业。

3.监理不到位。金泰公司发现B104#住宅楼基坑未按坡比放坡等安全隐患的情况下，未采取有效措施予以制止；默认施工单位相关管理人员不在岗且冒充签字；对四建公司坡面挂网喷浆混凝土未按方案采用钢筋固定，且混凝土质量不符合标准，未采取措施；监理合同上明确的专业监理工程师未到岗履职，公司安排其他监理人员代为履职并签字，其中1人存在挂证的现象。

4.基坑支护设计和专项施工方案存在缺陷。扬大设计院对该电梯井集水坑未编制支护的结构平面图和剖面图，也未在施工前向施工单位和监理单位进行有效说明或解释。四建公司编制的《基坑专项施工方案》中，也未编制该电梯井集水坑支护安全要求。四建公司和金泰公司未依法向扬大设计院报告设计方案存在的缺陷。同时，雨水对基坑坡面的冲刷和入渗增加了边坡土体的含水量，降低了边坡土体的抗剪强度。

5.危大工程监控不力。广陵区质安站在该项目开工后未进行深基坑专项抽查，在常规抽查时未发现工地零星施工现象，未发现建筑施工安全隐患，未按要求填写书面记录表。曲江街道办事处未按照区安全生产工作专题会议要求落实属地责任，未对深基坑等项目加强管理。

鉴于上述原因分析，事故调查组认定，该起事故为未按施工设计方案盲目施工、项目管理混乱、违章指挥和违章作业、监理不到位、方案设计存在缺陷、危大工程监控不力引起的坍塌事故，事故等级为“较大事故”，事故性质为“生产安全责任事故”。

1.杨xx，四建公司项目现场负责人，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年5月20日被广陵区人民检察院批准逮捕。

2.王xx，四建公司项目经理，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年5月20日被广陵区人民检察院批准逮捕。

3.凌xx，四建公司项目B104#楼现场施工员，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年5月20日被广陵区人民检察院批准逮捕。

4.许xx，四建公司项目B104#楼现场安全员，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年5月20日被广陵区人民检察院批准逮捕。

5.耿xx，四建公司项目瓦工现场班组长，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月13日被公安机关取保候审。

6.张xx，四建公司副总经理，分管安全生产工作，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年5月13日被公安机关取保候审。

7.许xx，四建公司项目现场实际技术负责人，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年5月13日被公安机关取保候审。

8.刁xx，金泰公司项目总监理工程师，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年5月13日被公安机关取保候审。

9.陆xx，花半里公司副总经理，该项目负责人，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年5月17日被公安机关取保候审。

1.丁xx，四建公司法定代表人、总经理，具有施工企业主要负责人安全生产知识考核合格证书。未按照《安全生产法》第十八条第五款的规定，对项目部安全生产工作督促、检查不到位，备案项目部管理人员不能到岗履职，未及时消除专项方案缺少深基坑作业防护、未按专项施工方案组织施工、从业人员安全培训教育不到位、技术交底缺失等隐患，项目部管理混乱，对事故发生负有责任。根据《安全生产法》第九十二条的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。同时，依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款的规定，建议市住建局依法查处。

2.陈xx，金泰公司该项目备案监理工程师，未实际到岗履职，在2019年3月12已被金泰公司申请注销，对事故发生负有责任。依据《注册监理工程师管理规定》第三十一条规定，建议由市住建局依法查处。

3.陈xx，金泰公司该项目备案监理工程师，未实际到岗履职，对事故发生负有责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条、第六十六条第三款和《注册监理工程师管理规定》第三十一条规定，建议由市住建局依法查处，并报请上级部门吊销其监理工程师注册证书，5年内不予注册。

4.孙xx，金泰公司该项目监理员，冒用备案监理工程师陈道波名义开展监理工作，在总监的要求下出具虚假的《土方开挖安全验收表》《基坑支护、降水安全验收表》，对专项施工方案审核检查、四建公司未经验收擅自施工、B104#住宅楼电梯井集水坑垂直开挖冒险作业等行为检查巡视不到位，对事故发生负有监理责任。依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十七条的规定，建议由市住建局依法查处。

5.冯xx，金泰公司该项目监理员，无监理员相关证书，冒用备案监理工程师陈元康名义开展监理工作，对四建公司未经验收擅自施工行为检查巡视不到位，对事故发生负有监理责任。依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十七条的规定，建议由市住建局依法查处。

6.钱xx，扬大设计院副总工程师，注册岩土工程师，该项目B2地块地下车库基坑设计负责人。未考虑施工安全操作和防护的需要，对B104#住宅楼靠近基坑边坡边的电梯井集水坑在设计文件中未注明，也未在施工前向施工单位和监理单位针对该电梯井集水坑进行有效地说明或解释，对事故发生负有设计责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条、《勘察设计注册工程师管理规定》第三十条的规定，建议由市住建局依法查处，并报请上级部门吊销其岩土工程师注册证书，5年内不予注册。

7.马xx，花半里公司该项目工程部经理、水电安装工程师，未认真履行施工现场建设单位统一协调、管理职责，对专项施工方案审核检查把关不严；在金泰公司明确提出B104#住宅楼基坑边坡存在安全隐患的情况下，未及时督促四建公司进行整改；停工期间对施工现场的零星作业现象未及时有效制止，对事故发生负有责任。建议花半里公司与其解除劳动合同关系。

8.杨xx，曲江公司该项目代表、聘用人员，未认真履行施工现场建设单位协调、管理职责，现场安全管理混乱，发现安全隐患后未及时报告，未按要求组织施工安全自查自纠，未开展深基坑超危工程专项检查，未就停工情况进行相关检查，对事故负有直接管理责任。建议由曲江公司对其进行经济处罚，并解除劳动合同关系。

以上（一）（二）人员属于中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，及时给予相应的党纪政务处理。

1.汤xx，中共党员，广陵区质安站站长。作为广陵区质安站安全生产第一责任人，日常工作中未落实好监督责任制，督促区管房屋建筑工程施工安全监管不到位，对事故负有主要领导责任。建议对其予以留党察看一年，政务撤职处分。

2.刘xx，民革党员，广陵区质安站工作人员，广陵区质安站古运新苑工程安全负责人。进行安全抽查时未发现工地零星施工现象，未发现建筑施工安全隐患，未按照要求填写书面记录表，对事故负有直接监管责任。建议对其予以降低岗位等级处分。

3.周xx，广陵区住建局党委委员、副局长，分管建筑工程质量、安全生产等工作，分管广陵区质安站。未能将广陵区建筑工程质量安全监管职责落实到位，在区住建局制定建工程安全监督检查分工表后，未能按照分工对古运新苑工程进行安全检查，对事故负有主要领导责任。建议对其予以党内严重警告、政务记大过处分。

4.张xx，广陵区住建局原党委副书记、局长，事故期间，主持区住建局行政全面工作。作为区住建局主要领导，安全生产意识薄弱，在区住建局制定建工程监督检查分工表后，未能按照分工对该工程项目进行安全检查，对事故负有重要领导责任。建议对其予以党内警告、政务记过处分。

5.戴xx，中共党员，曲江街道办事处安置建设办公室主任兼曲江公司法定代表人。未能落实好建设单位主体责任，开展施工安全自查自纠工作，对事故负有主要领导责任。建议对其党内严重警告处分，并撤销其曲江街道办安置办主任职务。鉴于在事故调查过程中发现其涉嫌职务犯罪，纪检监察机关已立案审查调查并采取留置措施，建议待戴永欣涉嫌违纪违法和职务犯罪的事实查清后，合并处理。

6.沈xx，曲江街道办事处原主任，作为街道安全生产工作第一责任人，安全生产意识薄弱，致使曲江街道办事处未能按照省市文件要求开展相关工作、报送相关材料；未能按照区委区政府要求落实属地责任，对事故负有重要领导责任。建议对其党内警告、政务记过处分。鉴于在事故调查过程中发现其涉嫌职务犯罪，纪检监察机关已立案审查调查并采取留置措施，建议待沈良平涉嫌违纪违法和职务犯罪的事实查清后，合并处理。

7.沈xx，中共党员，曲江街道办事处纪检监察干事兼安置建设办公室副主任，曲江街道办事处派驻曲江公司代表，该项目负责人。未按要求组织施工安全自查自纠，未开展深基坑超危工程专项检查，未就停工情况进行相关检查，对事故负有直接管理责任。建议对其予以留党察看一年，政务撤职处分。

8.徐xx，中共党员，曲江街道办事处副主任，负责安置小区建设工作，分管安置建设办公室。作为负责安置小区建设工作的领导，对分管建筑工地安全生产的工作管理落实不到位，对事故负有主要领导责任。建议对其予以党内严重警告、政务记大过处分。

9.蔡xx，曲江街道党工委书记，作为街道安全生产工作的第一责任人，对曲江街道办事处及曲江公司在古运新苑工程项目管理招标过程中涉嫌违纪违法行为失职失察，且未能按照区委区政府要求落实属地责任，对事故负有重要领导责任。建议对其予以党内警告处分。

10.李建芳，广陵区政府副区长，负责城乡规划建设等方面工作，分管区住建局等部门。部署落实建筑施工安全管理不到位，督促分管部门履行监管职责不到位，对事故负有主要领导责任。建议对其予以政务记过处分。

11.王xx，广陵区委常委、常务副区长，负责区政府常务工作，分管区安全生产工作。部署全区安全生产工作不到位，对事故负有重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

12.徐xx，中共党员，广陵区委副书记、区长，主持区政府全面工作。作为广陵区安全生产第一责任人，部署全区安全生产工作不到位，对事故负有重要领导责任。建议由市安委会对其进行约谈。

13.成xx，中共党员，市住建局副调研员，负责建筑工程安全监管等。在扬州开发区“3·21”事故后未能落实检查方案及时对县（市、区）、功能区建筑工地安全生产大检查情况进行抽查，对事故发生负有主要领导责任。建议对其予以党内警告处分。鉴于扬州开发区“3·21”事故调查报告已对其予以党内警告处分、政务记过的处理意见，建议对其合并给予党内严重警告、政务记大过处分。

14.陶xx，市住建局党委书记、局长，作为市住建局安全生产第一责任人，对于扬州开发区“3·21”事故后扬州再次发生建筑施工较大事故，负有重要领导责任。鉴于市住建局在扬州开发区3·21”事故后已就建筑施工安全布置开展相关工作，且该工程项目为区管项目。建议对其进行提醒谈话。扬州开发区“3·21”事故调查报告已对其提出予以提醒谈话的处理意见，建议合并对其进行诫勉谈话。

1.四建公司违反了《安全生产法》第二十二条第三款、第五款、第六款、第七款；《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第八条第三项；《建设工程安全生产管理条例》第二十七条、第三十七条的有关规定，对事故发生负有责任。根据《安全生产法》第一百零九条第二款的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。同时，建议由市住建局报请上级部门给予其暂扣安全生产许可证和责令停业整顿的行政处罚。

2.金泰公司发现施工单位未按照基坑施工方案施工，未要求其暂停施工，也未及时向有关主管部门报告。出具虚假的《土方开挖安全验收表》《基坑支护、降水安全验收表》，对事故发生负有责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条和《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十六条、第三十七条的规定，建议由市住建局依法查处，并报请上级部门给予其责令停业整顿的行政处罚。

3.扬大设计院在设计文件中未注明靠近基坑边坡有坑中坑（电梯井集水坑），未提出相应的保障工程施工安全的意见，也未进行专项设计，违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第六条第二款的规定。根据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十一条的规定，建议由市住建局依法查处。

4.花半里公司无资质承揽该项目管理工作，违反《建设工程项目管理试行办法》第三条的规定。建议由市住建局依法查处。

1.广陵区曲江街道办事处向广陵区政府作出深刻的书面检查。

2.广陵区住建局向广陵区政府作出深刻的书面检查。

3.广陵区政府向市政府作出深刻的书面检查。

4.市住建局向市政府作出深刻的书面检查。

（一）深刻汲取教训，强化企业安全管理。曲江公司不得委托不具备项目管理资质的单位进行项目管理；要加强对项目管理单位、施工单位、监理单位的安全生产统一协调、管理，明确与项目管理单位的安全生产相关责任；组织施工单位、设计单位以及监理单位对施工方案全面梳理，排查安全隐患。四建公司要认真落实安全生产主体责任，对在建项目进行全面自查自改；切实加强施工现场安全管理，尤其要强化对危险性较大工程的安全管理，按规定进行安全技术交底和岗前教育培训；严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，严禁违章指挥、盲目施工。金泰公司要强化监理人员到岗履职，督促监理人员严格履行监理安全方面的职责，督促施工单位规范作业，并注重加强深基坑等重点部位及重点环节的安全监管，严格审查专项施工方案，健全完善资料台账；及时发现并制止施工单位在工程建设过程中的非法违法行为，制止不了的要及时向属地监管部门报告。

（二）突出监管重点，认真履行监管职责。广陵区住建局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管理安全”要求，始终将基坑工程、模板工程及支撑体系、起重吊装及起重机械安装拆卸工程、脚手架工程等危险性较大的分部分项工程作为安全监管的重点，加强在建项目的安全管理和监督检查，根据工程规模、施工进度，合理安排监管力量，制定可行的监督检查计划，深入排查安全隐患，化解安全风险，坚决克服形式主义和官僚主义。

（三）强化属地管理，层层落实安全责任。广陵区政府要认真贯彻《扬州市党政领导干部安全生产责任制规定实施办法》，结合实际，制定出台实施办法，完善落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系。强化辖区安全生产工作组织领导，及时贯彻落实上级安全生产工作要求，加大对乡镇（街道）、部门安全生产工作的巡查力度，推动安全生产责任措施落实。注重充实安全监管部门及安全监管人员，提升安全监管能力，加大对负有安全生产监管职责部门履职情况的监督检查力度，确保监督管理职责履职到位。