违规采用钢丝绳替代爬架提升支座，人为拆除爬架所有防坠器防倾覆装置，并拔掉同步控制装置信号线，在架体邻近吊点荷载增大，引起局部损坏时，架体失去超载保护和停机功能，产生连锁反映，造成架体整体坠落，是事故发生的直接原因。

作业人员违规在下降的架体上作业和在落地架上交叉作业是导致事故后果扩大的直接原因。

1、项目管理混乱。

一是建设单位未认真履行统一协调，管理职责，现场安全管理混乱；

二是项目安全员吕某兼任施工员删除爬架下降作业前检查验收表中监理单位签字栏；

三是备案项目经理长期不在岗，安全员充当现场实际负责人，冒充项目经理签字，相关方未采取有效措施予以制止；

四是项目部安全管理人员与劳务人员作业时间不一致，作业过程缺乏有效监督。

2、违章指挥。

一是爬架实际施工单位安全部负责人肖某彪通过微信形式，指挥爬架施工人员拆除爬架部分防坠防倾覆装置（实际已全部拆除），致使爬架失去防坠控制；

二是项目部工程部经理杨某东、安全员吕某程违章指挥爬架分包单位与劳务分包单位人员在爬架和落地架上同时作业；

三是在落地架未经验收合格的情况下，杨某东违章指挥劳务分包单位人员上架从事外墙抹灰作业；

四是在爬架下降过程中，杨某东违章指挥劳务分包单位人员在爬架架体上从事墙洞修补作业。

3、工程项目存在挂靠、违法分包和架子工持假证等问题。

一是爬架实际施工单位挂靠资质承揽爬架工程项目；

二是违法将劳务作业发包给不具备资质的李彬个人承揽；

三是爬架作业人员持有的架子工资格证书存在伪造情况。

4、工程监理不到位。

一是监理公司发现爬架在下降作业存在隐患的情况下，未采取有效措施予以制止；

二是监理公司未按住建部有关危大工程检查的相关要求检查爬架项目；

三是监理公司明知分包单位项目经理长期不在岗和相关人员冒充项目经理签字的情况下，未跟踪督促落实到位。

5.监管责任落实不力。市住建局建筑施工安全管理方面存在工作基础不牢固、隐患排查整治不彻底、安全风险化解不到位、危大工程管控不力，监管责任履行不深入、不细致，没有从严从实从细抓好建设工程安全监管各项工作。

鉴于上述原因分析，调查组认定，该起事故因违章指挥、违章作业、管理混乱引起，交叉作业导致事故后果扩大。事故等级为“较大事故”，事故性质为“生产安全责任事故”。

（一）司法机关已采取措施人员（8人）

1.刘某伟，爬架实际施工单位项目部安全员，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月30日被扬州经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

2.肖某彪，爬架实际施工单位安全部负责人、爬架工程项目实际负责人，因涉嫌重大事故责任罪，已于2019年4月30日被扬州经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

3.李某平，爬架工程项目合同签约人，爬架工程项目的实际施工单位负责人。因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月30日被扬州经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

4.胡某友，项目总工、生产经理，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月30日被扬州经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

5.吕某程，项目安全员，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月30日被扬州经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

6.赵某云，分包项目负责人，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年4月30日被扬州经济技术开发区人民检察院批准逮捕。

7.李某彬，劳务承揽人，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年3月31日被公安机关取保候审。

8.张某平，爬架实际施工单位法定代表人兼总经理，因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年3月31日被公安机关取保候审。

（二）建议追究刑事责任人员（6人）

1.廖某红，爬架实际施工单位架子工班组长，带领班组人员违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

2.杨某东，项目工程部经理，明知落地架未经监理单位检查验收合格，安排其他员工在落地架从事外墙抹灰和补螺杆洞作业，对事故后果扩大负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

3.谢某创，项目安全部经理，出差时安排已有工作任务的吕成程代管落地架的使用安全，使得安全管理责任得不到落实；作为安全部经理，对爬架的安全检查管理缺失，对事故负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

4.张某德，监理公司该项目总监理工程师，负责项目监理全面工作，对项目安全管理混乱的情况监督检查不到位，明知分包单位项目经理长期不在岗和相关人员冒充项目经理签字的情况下，未跟踪督促落实到位；

发现爬架有下降作业未采取有效措施予以制止；未按照住建有关危大工程检查的要求检查爬架项目；

3月21日，发现爬架正在下行且存在安全隐患的情况下，未立即制止或下达停工令，对事故负有直接监理责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

5.管某铭，市安监站总工办主任兼副总工程师，牵头负责监督一科专项检查及安全大检查工作。在进行安全检查及组织专家对爬架进行检查时，未按相关规定和规范开展检查和核对安全设施，未及时发现重大安全隐患，对事故负有直接监管责任。涉嫌玩忽职守罪，建议司法机关追究其刑事责任。

6.徐某伟，市安监站监督一科副科长（聘用人员），负责监督一科日常检查工作。在进行安全检查及组织专家对爬架进行检查时，未按相关规定或规范开展检查和核对安全设施，未及时发现重大安全隐患。

3月21日上午，接到监理员的报告后，未及时赶到现场制止，也未及时向领导汇报，对事故负有直接监管责任。涉嫌玩忽职守罪，建议司法机关追究其刑事责任。

以上（一）（二）人员属于中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，及时给予相应的党纪政务处理。

（三）建议给予行政处罚人员（10人）

1.欧某飞，爬架项目经理，二级建造师资格证书。作为爬架分包项目的项目经理，安全生产第一责任人，长期不在岗履行项目经理职责，对事故发生负有责任。建议由市住建局依法查处，并报请上级部门吊销其二级建造师注册证书，5年内不予注册。

2.赵某来，项目经理，一级建造师资格证书。未落实项目安全生产第一责任人职责，对爬架分包单位项目经理长期不在岗，未采取有效措施；安排专职安全人员承担生产任务；

在安全部经理谢创离岗时，未增加现场安全管理人员（吕成程兼其职责），对事故发生负有责任。建议由市住建局依法查处，并报请上级部门吊销其一级建造师注册证书，5年内不予注册。

3.胡某磊，爬架工程项目工程部负责人，负责爬架班组任务安排；对拆除防坠落导座建议未予制止，对事故发生负有责任。建议由南京特辰予以开除处理。

4.林某球，该项目负责人，对施工现场安全管理监督不到位，对事故发生负有责任。建议由市住建局依法查处。

5.鞠某鑫，分包项目安全员，对施工现场安全管理监督不到位，未及时制止交叉作业，导致事故扩大，对事故发生负有责任。建议由市住建局依法查处，并报请有关部门吊销其安全生产考核合格证书。

6.朱某洲，监理公司该项目专业监理工程师，注册监理工程师。未按规定参与爬架作业前检查和验收；未按照危大工程检查要求检查爬架项目，对事故发生负有监理责任。建议由市住建局依法查处，并报请上级部门吊销其监理工程师注册证书，5年内不予注册。

7.李某杰，监理公司该项目监理员兼资料员，3月13日，在施工总承包单位提交的“爬架进行下降操作告知书”后，未进行跟踪；21日上午，发现爬架有下降作业，未采取有效措施制止作业，对事故发生负有监理责任。建议由市住建局依法查处。

8.祝某阳，监理公司该项目监理员，发现爬架有下降作业，未采取有效措施制止，对事故发生负有监理责任。建议由市住建局依法查处。

9.王某勇，建设单位总经理助理、该项目经理，未认真履行施工现场建设单位统一协调，管理职责，现场安全管理混乱；明知爬架分包单位项目经理长期不到岗，未有效督促总包、分包单位及时整改；未认真汲取2018年“7•1”高处坠落死亡事故教训，对事故发生负有管理责任。建议由中航宝胜海洋电缆有限公司给予撤职处理。

10.王某斌，建设单位设备部经理、该项目安全员，明知爬架分包单位项目经理长期不到岗，未有效督促总包、分包单位及时整改；未督促监理单位认真履行监理职责，对事故发生负有管理责任。建议由建设单位给予撤职处理。

事故责任单位行政处罚建议（4家）

1.爬架实际施工单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款；第四十一条、第四十五条以及《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第八条第三项的有关规定，对事故发生负有责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。同时，建议由市住建局函告有关部门给予其暂扣安全生产许可证和责令停业整顿的行政处罚。

2.施工总承包单位违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条，第二十二条第五款、第六款、第七款，第四十六条第二款以及《建设工程安全生产管理条例》第二十八条的有关规定，对事故发生负责有责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。同时，建议由市住建局依法查处。

3.爬架实际施工单位，未取得资质证书，以其他公司名义承揽工程和将工程劳务违法分包给李某彬个人的行为，违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条的规定，建议由市住建局依法查处，并报请或函告有关部门给予其暂扣安全生产许可证和责令停业整顿的行政处罚。

4.监理公司未按规定对爬架工程进行专项巡视检查和参与组织验收，以及明知项目经理欧某飞长期不在岗履职、爬架下降未经验收擅自作业等安全事故隐患，未要求其暂停施工的行为，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条和《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条、第十九条、第二十一条的规定。

建议由市住建局依法查处，并报请上级部门给予其责令停业整顿的行政处罚。