2020年3月13日11时12分左右，位于宁波市镇海区骆驼街道的东西盛ZH08-05-01地块项目（一标段）“郦城云邸”建筑工地发生17#塔吊倒塌事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失627万元。

注意：本报告中事故间接原因，推荐各位细读！因为里面有各方工作不到位地方，就是大家尽职履责需要注意的地方！先查人员在岗情况、方案、交底、过程旁站监督，一个连续的管理主线向下捋

一、事故发生经过

按照事故塔吊拆卸合同约定和拆卸告知表中明确的时间安排，于2020年3月13日上午7时30分左右，华信公司塔吊拆卸项目部负责人刘永夫带领塔吊拆卸工周祥祥、李菲、王克团、袁杨林、安全员李川、塔吊司机莫强等6名作业人员到达东西盛ZH08-05-01地块项目（一标）“丽城云邸”建筑工地，在中天集团公司对华信公司项目部作业人员进行技术交底后，准备开始拆卸作业。作业前，监理单位和施工单位旁站人员拉好警戒线后当即离开现场。

7时50分左右，塔吊拆卸工周祥祥、李菲、王克团、安全员李川先行登上塔吊开始拆卸作业，塔吊司机莫强、拆卸工袁杨林在登塔过程中被刘永夫中途叫回，并派去维修19＃楼施工升降机故障。

8时54分左右，由周祥祥在司机室操作塔吊，吊起事故塔吊东侧地面上的配重块回转到西侧（指塔吊起重臂所指方向），进行第一次配平，接着与李菲、王克团、李川人一起下到操作平台拔掉塔机与标准节和标准节与标准节之间的连接销轴，拆出第一节标准节后，塔吊起重臂回转至东侧，将配重块放置地面后再次回转至西侧，吊起第1节已拆卸标准节，进行第2次配平。于10时24分左右，拆出第2节标准节后，操作塔吊将已拆出的第1节标准节放置西侧地面最小幅度处。

10时37分左右，塔吊吊起第2节已拆卸标准节，进行第3次配平，并于11时03分左右拆出第3节标准节。11时09分左右，塔吊起重臂回转至东侧，小车开至最远幅度处，将第2节标准节放置地面。

11时12分左右，塔吊起重臂在空载状态下再次回转至西侧时，失去平衡，由西向东偏北侧开始翻转，塔吊上4名作业人员和塔吊上部结构一起坠落地面。

二、事故直接原因

事故塔吊拆卸过程中，在塔吊过渡节与塔身未可靠连接的状态下，安装单位现场负责人指挥无资格作业人员违反塔式起重机操作手册及塔吊拆卸专项方案中的相关要求，操作塔吊进行了回转、变幅及吊运作业，致使爬升架受到附加倾覆力矩，造成爬升架杆件及连接部位失效，平衡臂、起重臂及回转总成等上部结构缺少支撑，失去平衡，整体翻转坠落，是事故发生的直接原因。

三、事故间接原因

1.事故塔吊安装单位华信公司未能满足企业相应资质的条件，安全生产管理不力，未能及时发现并消除生产安全隐患。

作为事故塔吊产权、出租和安装拆卸单位，①公司技术负责人长期缺位，未能满足建筑企业起重设备安装工程专业承包壹级资质标准要求的条件,违反《中华人民共和国建筑法》第十三条、《建筑业企业资质管理规定》第二十八条和《建筑起重机械安全监督管理规定》第十条之规定；②公司技术负责人长期缺位，由资料员在自行编制的塔吊拆卸专项施工方案上代为签字，违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第十二条之规定；③未安排专业技术人员进行现场监督，未配备专业技术负责人并定期进行巡查，违反《建筑起重机械安全监督管理规定》十三条之规定；④在塔吊拆卸时，对现场作业人员配备不到位、作业人员违反塔式起重机操作手册及塔吊拆卸专项方案进行作业、现场负责人违规指挥等行为，未能及时发现并予以消除，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条之规定；⑤未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未对新上岗作业人员李菲其进行安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十五条和《建设工程安全生产管理条例》第三十七条之规定。

2.事故塔吊承租使用单位中天集团公司未认真履行安全生产主体责任，对事故塔吊安装拆卸单位监督管理不力。

作为项目工程总承包单位，又是塔吊承租使用单位，①未健全和落实安全生产责任制和项目安全生产规章制度，对项目负责人李健未按要求在岗履职的行为失察失管，违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条和《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》第十一条之规定；②事故塔吊拆卸作业时，项目负责人李健未按要求在施工现场履职，违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条之规定;③未认真审核塔吊安装单位制定的塔吊拆卸专项施工方案；专职安全生产管理人员凌涛未按要求在拆卸现场旁站，并对塔吊拆卸过程进行监督检查，违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十一条之规定。

3.工程监理单位方正监理公司履行监理责任不到位，未按照法律法规规定实施监理。

作为项目监理单位，①未认真执行实施项目危大工程专项施工方案监理实施细则，且事发时监理员李建民不在拆卸作业现场旁站，并对塔吊拆卸过程进行监督检查，监理工作不到位，违反《房屋建筑工程施工旁站监理管理办法(试行)》第二条和第四条的规定;②未认真审核塔吊拆卸专项施工方案，并监督塔吊安装单位执行塔吊拆卸工程专项施工方案，违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条之规定；③对工程总承包单位的项目负责人李健未按要求在岗履职的行为，未下达整改通知，也未向有关主管部门报告，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条、建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条和《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十九条之规定。

4.建设单位龙禧房地产公司未认真落实安全生产责任制，对发现的安全问题督促整改不力。

龙禧房地产公司未认真履行建设单位管理职责，组织安全生产大检查落实不力。对工程总承包单位安全生产工作管理不到位，对工程总承包单位项目负责人李健未按要求在岗履职问题，未及时督促整改等，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定。

5.行业主管部门及属地政府安全生产监管不力。

当地建设主管部门及属地政府对建筑领域尤其是危大工程安全生产工作监管不到位，对工程总承包单位中天集团公司的项目负责人李健未按要求在岗履职、塔吊安装企业华信公司专业技术负责人长期缺位和华信公司未能满足建筑企业起重设备安装工程专业承包壹级资质标准要求的条件等问题失察失管。

四、人员处理

事故性质：

经调查认定，这是一起较大生产安全责任事故。

对事故有关责任人员和责任单位的处理意见：

（一）免予责任追究人员

1、周祥祥，男，事发时17#事故塔吊司机，无塔吊司机资格证，违规操作，导致塔吊坍塌，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

2、李川，男，专职安全生产管理人员，未按要求履行现场安全生产监督职责，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

刘永夫，华信公司项目负责人，17#事故塔吊施工现场负责人，指挥作业人员违规操作，施工作业现场安全管理不到位，对事故的发生负有直接管理责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关立案侦查。

（三）对责任人员给予行政处罚的建议

1、黄伦学，女，华信公司法定代表人，主持公司全面工作，督促、检查安全工作不力，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由宁波市应急管理局依法给予行政处罚。

2、庄严，男，中天集团公司法定代表人，未认真履行主要负责人安全生工作职责，对项目负责人未按要求在岗履职的行为失察失管，对事故的发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由宁波市应急管理局依法给予行政处罚。

3、吴海良，男，方正监理公司法定代表人、总经理，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对公司从业人员疏于管理，对事故的发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由宁波市应急管理局依法给予行政处罚。

4、张志德，男，龙禧房地产公司法定代表人，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，未督促下属部门及时消除生产安全隐患，安全生产管理不力，对事故发生负有领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由宁波市应急管理局依法给予行政处罚。

（四）对其它责任人员的处理建议

1、姚志苏，男，原华信公司技术负责人，弄虚作假，长期出借资格证书，未实际在岗履职，对事故的发生负有责任。按照《建筑工程安全生产管理条例》的相关规定，建议由建设主管部门依法对其作出相应处理。

2、李健，男，中天集团公司项目负责人，东西盛ZH08-05-01地块项目（一标）项目经理，作为备案项目负责人，长期未按要求在岗履职，事故塔吊拆卸作业时，未按要求在施工现场履职。按照《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》有关规定，建议由建设主管部门依法对其作出相应处理。

3、凌涛，男，中天集团公司员工，东西盛ZH08-05-01地块项目（一标）专职安全生产管理人员，未按要求在拆卸现场旁站，对塔吊拆卸过程监督检查不到位，对事故的发生负有直接管理责任。按照《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》有关规定，建议由建设主管部门依法对其作出相应处理。

4、李建民，男，方正监理公司员工，东西盛ZH08-05-01地块项目（一标）施工项目监理，未能正确实施项目监理规划和细则，且事发时不在拆卸作业现场旁站，对事故塔吊拆卸施工监督不到位，对事故的发生负有直接管理责任。按照《建筑起重机械安全监督管理规定》有关规定，建议由建设主管部门依法对其作出相应处理。

（五）对责任单位的处理建议

1、华信公司未认真落实企业安全生产主体责任，对公司员工管理不到位，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，建议由宁波市应急管理局依法给予行政处罚。

2、中天集团公司企业安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，建议由宁波市应急管理局依法给予行政处罚。

3、方正监理公司未能依照法律法规实施监理，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，建议由宁波市应急管理局依法给予行政处罚。

4、龙禧房地产公司对工程总承包单位安全生产工作管理不到位，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，建议由宁波市应急管理局依法给予行政处罚。

对于以上事故责任单位涉及违反《中华人民共和国建筑法》、《建筑工程安全生产管理条例》等法律法规有关规定的其它行为，建议由建设主管部门依法依规作出相应处理。

(六)给予政务处分及组织处理人员的建议

1、黄开聪，男，中共党员，镇海区住房和建设交通局党委委员、四级调研员，对分管领域的安全生产工作监督不到位，对事故的发生负有领导责任。按照《宁波市地方党政领导干部安全生产责任制实施办法》相关规定，建议给予诫勉处理。

2、陈寒松，男，中共党员，镇海区建筑（交通）工程安全质量监督站站长。未能正确履行职责，对工程总承包单位的项目负责人未按要求在岗履职、塔吊安装单位的企业资质不符合要求等问题监管不到位;对危大工程安全监管不够到位，对事故的发生负有直接领导责任。按照《公务员处分条例》和《宁波市地方党政领导干部安全生产责任制实施办法》相关规定，建议给予政务警告处分。

3、曹正舸，男，中共党员，镇海区骆驼街道办事处总工会主席，未能正确履行职责，对辖区内工程建设安全生产的监督检查不到位，对事故的发生负有领导责任。按照《宁波市地方党政领导干部安全生产责任制实施办法》相关规定，建议给予诫勉处理。