2019年12月31日19时，江苏省徐州天安化工有限公司承包商重庆华为液化空气设备制造有限公司人员在脱硫塔内维修作业时，发生5名施工人员中毒事故，其中3人经抢救无效死亡，直接经济损失约402万元。
近日
江苏省徐州市应急管理局
公布了该起事故调查报告
经调查认定，这是一起由于建设单位安全生产责任不落实，安全管理缺失，施工单位无相关资质违规施工，施工现场管理混乱，安全防护措施不到位导致的较大生产安全责任事故。
在进行2#脱硫塔检修作业时，未按规定制定合理可靠的工艺处置和隔离方案，盲目排放脱硫液造成液封失效，憋压在循环槽上部空间的煤气冲破液封进入塔内，造成5名塔内作业人员中毒，其中3人经抢救无效死亡。
（1）日常安全管理严重缺失。天安化工于2018年相继增加了1#脱硫塔微反应器、2#脱硫塔捕雾器与VOCs处理设施，但企业无法提供变更的设计资料、施工方案，更未开展变更后的风险分析，安全管理严重缺失，致使在脱硫塔检修时，缺乏有效隔离措施。现场救援使用的呼吸器不完好，说明日常检查不到位。
（2）施工安全“事前预防”不力未审核承包商资质。天安化工未审核并发现重庆华为不具备施工资质，未发现施工方现场管理人员和作业人员不具备登高作业、登高架设作业等特种作业操作证。
施工前未编制停工方案、未审核施工方案。天安化工未组织相关人员对施工方案进行审核；施工方案内容空泛。导致施工作业环境、安全保障措施不达标。风险分析和教育培训走过场。未分析出需要办理受限空间作业票证；未辨识出有毒有害气体的危害；事故发生前没有对塔内气体进行检测。未涉及进入受限空间、中毒窒息等风险及措施的教育培训。
（3）施工安全“事中监管”不力施工现场失管。天安化工没有按照安全协议要求落实监理人和项目部，未对检修工程的过程进行有效监督和过程监控，事故现场未安排专职人员对施工进行监管，未有效防控作业安全风险。特殊作业失控。《施工方案》没有执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871），事故发生前未办理受限空间作业票、未对塔内气体进行检测、未安排监护人员对塔内作业进行监护。
（1）非法承接、违规施工。重庆华为非法签订其经营许可范围以外的防腐保温、机电安装等工程合同；施工前未按规定对其临时雇员进行针对性的培训，施工中未按规定为雇员提供符合国家（行业）标准的劳动防护用品。
（2）违反特殊作业规程。施工期间，重庆华为未向天安化工提出受限空间作业许可申请；未安排专职安全人员现场监护。
（3）重庆华为组织无序，救援不力，导致事故扩大。肖志荣和董新在发现下段工人中毒以及将其2人送往医院救治过程中，未及时通知上段施工人员撤离，也未通知天安化工及时救援，导致事故扩大。
3.政府及部门方面负有安全监管职责的属地政府及部门未能有效发挥指导督促、监督管理作用，对天安公司脱硫塔检修工程没有及时掌握相关情况，对重点化工企业管理不到位。
1.滕道春，徐州天裕集团公司及天安化工法定代表人。履行企业安全生产主体责任不力，现被取保候审。
2.王帮耀，徐州天安化工有限公司总经理，负责公司日常管理。对企业安全生产管理失管失察。现已被检察机关批准逮捕。
3.郭志甫，徐州天安化工有限公司安全总监、总工程师。未认真审核检修施工方案，未落实现场安全管理制度，现被取保候审。
4.陆程，徐州天安化工有限公司总经理助理。在合同签订过程中，没有对施工企业安全生产资质进行审核。现被取保候审。
5.王子彭，徐州天安化工有限公司化二车间主任。未落实现场作业票审批、现场监护、受限空间气体检测等制度。现被取保候审。
6.朱亚，徐州天安化工有限公司安环科副科长（主持工作）。未对重庆华为施工资质进行审核，未落实现场安全作业制度。现被取保候审。
7.王芳，徐州天安化工有限公司化二车间脱硫工段长。违章指挥作业，违规安排职工控制设备阀门。现被取保候审。
8.肖志荣，重庆华为液化空气设备制造有限公司法定代表人，检修工程责任人。在不具备相应资质、无安全施工方案、防护技术设备缺失的情况下，违章组织人员施工。现已被检察机关批准逮捕。
9.陈晓军，天裕集团董事会办公室主任助理，在未检验重庆华为资质、未经招投标的情况下，让担保人在合同上签字盖章，并授意天安化工相关人员完成了合同签定。现被取保候审。
10.龚建平，工程合同介绍人及工程担保人。为赚取“工程介绍费”，在未确认重庆华为有无资质的情况下将其介绍给天安化工承揽脱硫塔检修项目，并以“担保人”参与签订合同。现被取保候审。以上人员的涉案材料已按规定移送司法机关。
ID：gcjianzaoshi
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